Übersicht: 1. Folge 25.8. und 28.8.1998 (organisatorisch 12.11.98)

• Hilfs-Definitionen zum Syndrom-Begriff.
• Diagnostisches Grund-Problem : Wie kommen wir zu den diagnostischen Einheiten?
• Diagnostisches Problem der Fluktuation.
• Differentialdiagnostisches Problem.
• Komorbiditaets-Problem.
• Klinisches Beispiel: Hyperaktivitäts (ADHD)- und Borderline-Syndrom.
• Symptom (Item) Konstellationen (Kombinationen).
• Allgemeine Differentialdiagnostische Komorbiditaetsregel in der GIPT.
• 2. Folge 9.9.1998
• Einfaches Formales Symptom-Syndrom-Matrix-Modell der Differentialdiagnose.
• Komplexes Formales Differentialdiagnostisches Symptom-Syndrom-Modell.
• Gewichtetes Komplexes Differentialdiagnostisches Symptom-Syndrom-Modell.
• Querverweise.

• A1) Wenn keine innere Erkrankung vorhanden, die den Leberwert Gamma-Gt erhöht

        Und
• A2) Wenn begruendeter Verdacht auf Alkoholproblem

        Und
• A3) Wenn Gamma-Gt grösser 28
• C1) dann ist es sehr wahrscheinlich, dass Gamma-Gt eine starke Alkoholproblematik anzeigt

Diagnostisches Grund-Problem: Was ist zu diagnostizieren? Welche Sachverhalte repräsentieren eine diagnostische "Einheit"? Produzieren diagnostische "Einheiten" ("Störungen", "Krankheiten", "Syndrome", "Symptome") immer die gleiche Gestalten und Ausdrucksformen? Welche Zeichen deuten auf welche Zeichen? Wie eindeutig, wie klar, wie beständig?

Diagnostisches Problem der Fluktuation: Viele Störungen oder Krankheiten produzieren Symptome oder Syndrome nicht immer und beständig, sondern die relativen Häufigkeiten schwanken. Es ist von daher gesehen faktisch sehr schwierig, eine Störung oder Krankheit eindeutig und klar zu definieren. Was tut man also im Einzelfall, wenn ein Symptom oder ein Syndrom fehlt? Die internationalen Diagnosesysteme haben das Problem so gelöst, dass sie eine Menge relevanter Kriterien festlegen und aus diesen eine minimale Auswahl verlangen, z. B. das DSM IV für Borderline Störungen ein Minimum von 5 aus 9 Kriterien.

Differentialdiagnostisches Problem¹⁾: Viele Störungen oder Krankheiten produzieren, ähnliche oder gleiche Syndrome oder Symptome, d. h. daß viele Symptome unterschiedliche Syndrome bedeuten oder anzeigen können. Wie können wir also sicher stellen, dass ein Symptom oder Syndrom eine diese Störung oder Krankheit anzeigt und nicht jene oder eine andere?

Komorbiditaets-Problem: Viele Störungen, Krankheiten, Syndrome, Symptome können zusammen auftreten. Eine Mensch kann ja an mehrerem leiden (Die Medizin formuliert schwarz-humorig: Man kann Läuse und Flöhe haben). Dies führt in der klinischen Praxis zu komplizierten Überlappungen und zahlreichen "Sonderformen", so sich die differentialdiagnostische Komorbiditätsfrage stellt: um welcheKonstellation handelt sich sich, welche Störungen und Krankheiten liegen hier vor?

1)    Das Syndrom der PatientIn rührt sowohl von ADHD als auch von Borderline
2)    Das Syndrom der PatientIn rührt von ADHD aber nicht von Borderline
3)    Das Syndrom der PatientIn rührt nicht von ADHD aber von Borderline
4)    Das Syndrom der PatientIn rührt weder von ADHD noch von Borderline

Symbolisieren wir mit der Grösse der Kreise unterschiedliches Gewicht, Anzahl oder Auspraegung von Syndromen oder Symptomen, ergeben sich folgende Möglichkeiten:

Allgemeine Differentialdiagnostische Komorbiditätsregel in der GIPT  Globales Screening- und speziell ergaenzendes Baukastenprinzip (1) Als sicherste Methode erscheint, möglichst viele Syndrome, die zu einem besonders interessierenden Syndrom Ueberschneidungen oder eine Komorbiditaet  aufweisen koennen, zu erfassen.  (2) Um die Diagnostik damit nicht ufer- und endlos werden zu  lassen, kommt  der diagnostischen Erhebungsökonomie eine ganz besondere Bedeutung zu. Jedes Syndrom muss so sparsam wie möglich erhoben werden. Beispiel: Siehe z.B. Konstruktion eines differentialdiagnostischen Tests zum AD-H-D Syndrom (3) Ergeben sich Hinweise, dass ein spezielles Syndrom möglicherweise eine stärkere Rolle spielen könnte,  kann und soll man zur weiteren Abklärung mit einem ausführlicheren speziellen Verfahren nachsetzen.

Das einfache Modell enthält in den Zeilen Symptome und in den Spalten Syndrome. In der jeweiligen Zelle stehen dann im allereinfachsten Fall 1_A= Symptom vorhanden, 0_A= Symptom nicht vorhanden oder Symptomausprägungen, z.B. stark, mittel, deutlich, wenig, gar nicht.
 

Z   Zeichen    Syndrome, Stoerungen, Krankheiten
Merkmale
Symptome      S₁ S₂ S₃ . . .   S_j . . . S_m

    Z₁  Z₁S₁ Z₁S₂  Z₁S₃  . . .  Z₁S_j . . . Z₁S _m
    Z₂    Z₂S₁ Z₂S₂  Z₂S₃ . . .  Z₂S_j . . . Z₂S _m
    Z₃    Z₃S₁ Z₃S₂  Z₃S₃ . . .  Z₃S_j . . . Z₃S _m
    .       .         .     .   . . .    .  . . .  .
    .    .         .     .   . . .    .  . . .  .
    .    .         .     .   . . .    .  . . .  .
    Z_i    Z_iS₁ Z_iS₂  Z_iS₃ . . .  Z_iS_j . . . Z_iS _m
    .       .         .     .   . . .    .  . . .  .
    .       .         .     .   . . .    .  . . .  .
    .       .         .     .   . . .    .  . . .  .
    Z_n    Z_nS₁ Z_nS₂  Z_nS₃ . . .  Z_nS_j . . . Z_nS _m
 

Beispiele Symptom Angst und Angstsyndrom:

Z₁   Symptom Angst für Angstsyndrom
Z₂   Symptom vemehrte Schweissabsonderung für Angstsyndrom
Z₃   Symptom erhöhte Atemfrequenz für Angstsyndrom
Z₄   Symptm Pupillenweite für Angstsyndrom
Z₅   Symptom Muskelanspannung für Angstsyndrom
Z₆   Symptom Fluchtimpuls für Angstsyndrom
Z₇   Symptom Kampfimpuls für Angstsyndrom
Z₈   Symptom erhöhte Erregung für Angstsyndrom
....
Z_i
....
Z_n

Betrachtet man sich das einfache formale Symptom-Syndrom-Matrix-Modell, so fällt auf, dass dieses die einfache Form einer Matrix hat: es gibt n Zeilen und m Spalten.

Gegen das einfache Symptom-Syndrom-Matrix-Modell sind nun eine Reihe von ernst zu nehmenden Einwendungen zu beachten:

(1) Im einfachsten Fall wird die Zelle einer solchen Symptom-Syndrom-Matrix für ein Symptom den Vermerk (Codierung) Ja=1_A oder Nein=0_A haben. Hier sind dann Häufigkeit, Stärke, Situationsbedingungen, Dauer, Entwicklung, Verlauf  und mögliche andere wichtige Kriterien nicht  berücksichtigt.

(2) Viele Symptome haben unterschiedliches Gewicht. Wir haben das oben durch die Differenzierungen Kern-, Rand- und Nebensymptome zum Ausdruck gebracht, die im einfachen Symptom-Syndrom-Matrix-Modell nur schwer beruecksichtigt werden können. In der Psychopathologie Kurt Schneiders (1973, S. 135) fand dies seinen Ausdruck in den sogenannten Symptomen 1. Ranges für die Diagnose Schizophrenie, denen eine stärkere Bedeutung als Symptome 2. oder minderen Ranges zuerkannt wurde.

(3) Die einfache Symptom-Syndrom-Matrix lässt keine Interpretation für logische Verknüpfungen zwischen den einzelnen Symptomen zu und dürfte von daher wenig realitätsangemessen sein.
 

Z   Zeichen        S= Syndrome, Stoerungen, Krankheiten
Merkmale          R= Relationen mit anderen Merkmalen
Symptome     S₁ S₂      S₃ . . .   S_j . . . S_m

 Z₁     Z₁S₁R₁₁ Z₁S₂ R₁₂ Z₁S₃R₁₃ . . . Z₁S_jR_1j . . . Z₁S_mR_1m
 Z₂      Z₂S₁R₂₁ Z₂S₂ R₂₂   Z₂S₃R₂₃ . . . Z₂S_jR_2j . . . Z₂S_mR_2m
 Z₃      Z₃S₁R₃₁ Z₃S₂ R₃₂   Z₃S₃R₃₃ . . . Z₃S_j R_3j . . . Z₃S_mR_3m
 .           .         .          .   . . .    .     . . .    .
 .     .         .          .   . . .    .     . . .    .
 .     .         .          .   . . .    .     . . .    .
 Z_i     Z_iS₁R_i1 Z_iS₂R_i2   Z_iS₃R_i3 . . . Z_iS_j R_ij . . . Z_iS_mR_im
 .        .         .          .   . . .    .     . . .    .
 .           .         .          .   . . .    .     . . .    .
 .           .         .          .   . . .    .     . . .    .
 Z_n      Z_nS₁R_n1 Z_nS₂R_n2 Z_nS₃R_n3 . . . Z_nS_j R_nj. . . Z_nS_mR_nm
 

Beispiel  S₁= Aufmerksamkeits Defizit (und Hyperaktivitäts) Störung (AD-H-D)
 

Z1S1R11 =	Probleme mit aufmerksam sein, aber nicht wenn etwas gefällt oder Interesse da ist.
Z2S1R21  =	Grosse Probleme mit Beherrschung, Geduld und warten können, wenn ein  wichtigeres Motiv aktiviert wurde.
Z3S1R31  =	Beziehungsprobleme (Freundschaften und Partnerschaften halten können), hier z. B. unter der Bedingung  [Z1S1R11 undZ2S1R21] = erfüllt.

Bemerkung: Beziehungsprobleme kommen bei vielen Stoerungen vor, sind aber auch
bei AD-H-D wichtig und besonders zu sehen. Man kann aber sie aber speziell fuer AD-H-D
nur dann zaehlen, wenn vorher spezifische AD-H-D Kennzeichen gesichert wurden.
 
 

Z   Zeichen      S=Syndrome, Störungen, Krankheiten
Merkmale         R= Relationen mit anderen Merkmalen
Symptome          g= Gewicht, das dem Symptom fuer das Syndrom zukommt

          S₁           S₂ S₃      ... S_j ... S_m
Z₁    g₁₁Z₁S₁R₁₁ g₁₂Z₁S₂ R₁₂  g₁₃Z₁S₃R₁₃ ...g_1jS_jR_1j ... g_1mZ₁S_mR_1m
Z₂    g₂₁Z₂S₁R₂₁ g₂₂Z₂S₂ R₂₂  g₂₃Z₂S₃R₂₃ ... g_2jZ₂S_jR_2j ... g_2mZ₂S_mR_2m
Z₃    g₃₁Z₃S₁R₃₁ g₃₂Z₃S₂ R₃₂  g₃₃Z₃S₃R₃₃ ... g_3jZ₃S_jR_3j ... g_3mZ₃S_mR_3m
 .      ...          ...          ...     ...    ...     ...     ...
 .      ...          ...          ...     ...    ...     ...     ...
 .      ...          ...          ...     ...    ...     ...     ...
Z_i    g_i1Z_iS₁R_i1 g_i2Z_iS₂R_i2   g_i3Z_iS₃R_i3  ... g_ijZ_iS_jR_ij ... g_imZ_iS_mR_im
 .      ...          ...          ...     ...    ...     ...     ...
 .      ...          ...          ...     ...    ...     ...     ...
 .      ...          ...          ...     ...    ...     ...     ...
Z_n    g_n1Z_nS₁R_n1 g_n2Z_nS₂R_n2   g_n3Z_nS₃R_n3  ... g_njZ_nS_jR_nj ... g_nmZ_nS_mR_nm
 

Beispiele:

(1) Schlafstörungen:  Im GIPT AD-H-D Test haben wir vier Items zu folgenden Schlafstörungen erfasst: (a) Einschlafen, (b) Durchschlafen, (c) Erholungswert des Schlafes, (c) Alpträume. Diese Schlafstörungen können unterschiedliches Gewicht für verschiedene Syndrome haben. Charakteristisch für eine schwerere Depression ist z. B. das frühe Aufwachen und nicht mehr richtig einschlafen können. Das ist aber auch typisch fuer eine sorgenvolle Lebenssituation. Ist z. B. unsicher, ob die Beantwortung der Depressionsitems eine Depression anzeigen, kann z. B. zusätzlich das Durchschlaf-Item zur weiteren Abklärung herangezogen werden.

(2) Die Symptome 1. Ranges für das Vorliegen einer Schizophrenie nach Kurt Schneider (¹⁰1973, S. 135): "Gedankenlautwerden, Hoeren von Stimmen in der Form von Rede und Gegenrede, Hoeren von Stimmen, die das eigene Tun mit Bemerkungen begleiten, leibliche Beinflussungserlebnisse, Gedankenentzug und andere Gedankenbeeinflussungen, Gedankenausbreitung, Wahnwahrnehmung, sowie alles von andern Gemachte und Beeinflusste auf dem Gebiet des Fühlens, Strebens (der Triebe) und des Wollens. Wo derartige Erlebnisweisen einwandfrei vorliegen und keine körperlichen Grundkrankheiten zu finden sind, sprechen wir klinisch in aller Bescheidenheit von Schizophrenie."
 

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Über potentielle Kunst- oder Behandlungsfehler in der Psychotherapie aus allgemeiner und integrativer Sicht. Vortrag auf der Ersten Fachtagung des IVS am Samstag den 27. Juli 2002. Festsaal, Klinikum am Europakanal. (Kunstfehler 2)