Ausschleichen in der Therapieendphase, eine Unterbrechung, Pause (Urlaub, Krankheit, Kur, stationärer Aufenthalt, arbeits- oder ausbildungsbedingte Unterbrechungen), Abbruch [1) wegen mangelnden oder nicht genügenden Erfolges; 2) wegen Arbeitsbeziehungsproblemen; 3) wegen mangelnder Kooperation; 4) wegen Umzugs; 5) wegen anderer Terminverpflichtungen z. B. durch eine andere Arbeit bzw- Arbeitsstelle: 6) sonstiges] oder vorzeitige Beendigung [regulär a), weil Ziele erreicht; regulär b) weil weitere Ziele nicht mehr erreichbar scheinen, regulär c) sonstiges].

 
An die Krankenkasse 
.................................
.................................
.................................
 

Herr/ Frau  .......................................................   geb. am   .....  ......  ......
mitversichert bei ..................................  wohnhaft  .................................. 
in PLZ _ _ _ _ _  Ort ................................................................................ 

Zutreffendes ist angekreuzt:

• hat die Psychotherapie seit .....  ...... ..... erfolgreich ausgeschlichen. Die Methode „ausschleichen“ bedeutet, daß in der Therapieendphase - in selteneren Fällen auch schon vorzeitig - nach einer Erreichung der wichtigsten Therapieziele freie Sitzungen nach Bedarf vereinbart werden, um im Falle von 1) Rückfällen oder Krisen. 2) zur Vertiefung oder Festigung bzw. 3) bei Neubildungen, Varianten oder Anpassungsbedürfnissen noch Sicherheit und evtl. Unterstützung zu gewähren.

 
• hat die Psychotherapie am  ..... ..... ..... unter Nutzung des vollen gewährten Kontingentes erfolgreich abgeschlossen. 

 
• hat die Psychotherapie mit dem .....  .....  ..... abgebrochen, weil 
1. keine für den Therapieerfolg angemessene Arbeitsbeziehung aufrecht erhalten werden konnte;
2. die therapeutischen Methoden von der PatientIn nicht in der gewünschten Weise verwertet werden konnten; 
3. durch einen Wohnort/ Arbeitswechsel keine angemessene und zumutbare  infrastrukturelle Verkehrsanbindung mehr gegeben war;
4. ein stationäre Therapie erforderlich wurde; 
5. ...................................................................................................       ...................................................................................................

Von  .......... beantragten und gewährten Sitzungen wurden insgesamt ........ beansprucht. 

Ort, den ..... .....  ......

(Unterschrift)