Grundlegendes: Der Realitätsrahmen des Einzelfalles Psychotherapie geschieht nicht im abstrakten, allzeit freundlichen theoretischen Therapieraum, sondern in einer ganz spezifischen Wirklichkeit, nämlich im ganz konkreten individuellen Realitätsrahmen der PatientInnen. Dies ist grundsätzlich immer von Anfang an zu bedenken, sonst macht man einen Kunstfehler, der den Erfolg - noch bevor er eine Chance bekam - zunichte macht. Zum Realitätsrahmen einer Psychotherapie rechnen wir im allgemeinen: (1) Schwere und Dauer der Störung. (2) Krankheitseinsicht, Leidensdruck, Therapiemotivation und Mitverantwortungsbereitschaft. (3) Positive Ressourcen. (4) Die persönliche Lebenssituation und die sozio-ökologischen Rahmenbedingungen (Beziehungen, Unterstützung, Opposition und Widerstände). (5) Sonstige wichtige Randbedingungen. (6) Das Therapiekontingent und die Finanzierung: Zeit, Mittel, Geld. (1) bis (5) sind gegenüber (6) abzuwägen. Man muß also überlegen, was man unter dem gegebenen Realitätsrahmen in welcher Zeit mit den zur Verfügung stehenden Mitteln erreichen kann. Genau weiß man das natürlich nicht, aber ein bißchen sollte man aus der persönlichen bzw. allgemeinen Erfahrung schon ableiten können. Im allgemeinen hat sich nach Grawe et al. (1994) herausgestellt, daß der durchschnittliche Grenznutzen bei ungefähr 50 Stunden liegt (bei nicht zu schweren und komplizierten Störungen). Der internationale Trend der letzten 30 Jahre geht weg von den "Elefanten-Therapien" und Homunkulus-Allmachtsphantasien, wo PsychotherapeutInnen in Verkennung ihrer ethischen Grenzen und in Überschätzung ihrer therapeutischen Möglichkeiten neue Menschen therapieren wollten. Lieber kürzer und öfter und verteilt über die Jahre hinweg nach dem Hausarztprinzip ist unserer Meinung nach auch eine positive Entwicklung.

    Die folgenden 10 Theoretischen Organisations-Prinzipien (TOP 10) des Psychotherapieprozesses in der GIPT garantieren im hohen Maße die Lehrbarkeit, Lernbarkeit und Evaluierbarkeit .

TOP-1  Der Psychotherapie Raum (hier z. B. nach Grawe)  TOP-2  Das Meta-Programm APLS  TOP-3  Realitätsrahmenprinzip  TOP-4  Archimedisches Prinzip & Therapieplan TOP-5  Das Prinzip actio et reactio TOP-6  Das Prinzip Prozeß-Bewußtheit TOP-7  Die grundlegenden psychotherapeutischen               Handlungsprinzipien               Handlungsprinzip  7.1 Intuition              Handlungsprinzip  7.2 Heuristik              Handlungsprinzip  7.3 Flexibilität              Handlungsprinzip  7.4 Kontrolle                                       7.4.0  Evaluation                                       7.4.1  "Praxeologisch "Testen"                                        7.4.2  Reflexion (Auto-Supervision)                                        7.4.3  Supervision                                        7.4.5  Dokumentation  TOP-8   Optimierungsmöglichkeiten für PatientInnen TOP-9   Die praktischen Mittel der Lenkung  TOP-10 Oberziele: Wieder- und vorwärtskommen

TOP 10 im graphischen Überblick

 

Graphik: Psychotherapieschulen im Psychotherapieraum der Forschungsgruppe Grawe

TOP-1 Der Psychotherapieraum der Forschungsgruppe Grawe ist stark vereinfacht, eignet sich aber ganz gut, um die Schwerpunkte, Stärken und Schwächen der traditionellen Psychotherapieschulen zu kennzeichnen: Die Psychoanalyse zielt vor allem auf Einsicht und vernachlässigt sehr stark die Ressourcenaktivierung und vor allem das Handeln und Tun.Sie hat nicht verstanden, daß Einsicht in ein Problem (siehe Problemlösung) noch nicht heißt, es bewältigt zu haben. Ähnlich einseitig sind die anderen Schulen. Es ist nach dem Stand des psychotherapeutischen Wissens nicht mehr verantwortbar, den PatientInnen wichtige Heilmittel vorzuenthalten. Alle Heilmittel sollten für alle Menschen da sein.

TOP-2   Das Meta-Programm APLS: "Allgemeine Problem Lösungs Strategie" als Grundlage systematischen und methodischen Vorgehens. Das Meta-Programm APLS ist zugleich ein Neurose-, Gesundheits- und Krankheitsmodell

Diese allgemeine Problemlösungsstrategie ist auf jedes beliebige Problem anwendbar. Natürlich ist sie auch geeignet, die eigene Therapiekonzeption kritisch und kreativ zu untersuchen, also für den Vorgang, den wir Reflexion oder Autosupervision ("große Reflexion") nennen. Zugleich ist sie auch ein spezifisches motivationales Neurose-, Gesundheits- und Krankheitsmodell, das in der Lage ist, viele Störungen von Krankheitswert zu erklären. Hier gilt der Satz: Je öfter und länger wichtige Ziele nicht erreicht  U N D  nicht aufgegeben werden, desto stärker ist das Belastungs-, Neurose- und Krankheitsrisiko. Die praktische Anwendung für Reflexion und Autosupervision, um z. B. optimale Therapie-Prozeß-Bewußtheit zu erzielen, funktioniert völlig simpel (ist aber nicht simpel): Man stellt sich die Frage, was möchte ich jetzt bei der PatientIn bewirken, was ist jetzt, wozu mein Ziel? Mit dieser Frage begibt man sich an den Start der APLS und durchläuft sie. Man beachte: Die Lösung bei unrealistischen Zielen liegt im Heilmittel Aufgeben.

TOP-3  Realitätsrahmenprinzip

    Das ist ein ganz wichtiges Realitätsprinzip. Der Standardfall umfaßt ca. 25 Sitzungen. Das ist schon was und für strategische und systemische TherapeutInnen eher viel (allerdings umfaßt bei denen eine Sitzung einen erheblich höheren Aufwand als bei anderen vergleichbaren Therapien). Aber in 25 Sitzungen kann man nicht sehr intensiv oder ausgiebig die Kindheit durcharbeiten. Und schon gar nicht kann man in dieser Zeit über Einsichtsmethoden eine Persönlichkeit besonders verändern. Die Faktoren Zeit, Geld, Umfeld, Einsichtsfähigkeit und problemrelevante Fähigkeiten, Kern-, Haupt-, Neben- und Randprobleme, und die zur Verfügung stehenden Methoden definieren einen Rahmen, den ein Therapiekonzept berücksichtigen muß, wenn es Erfolg haben will. Die Kern- und Gretchenfragen lautet also: Was ist der Realitätsrahmen hier? Reicht er? Wie kann er erweitert werden? Auf den derzeitig durchschnittlichen Grenznutzen wurde schon hingeweisen. Die Krankenkassen sind indessen gut beraten, wenn sie den Optimierungsdruck nicht noch weiter erhöhen, sonst kann sich dies ins Gegenteil verkehren. Klären, Verstehen, Verändern dauert. Zwar gibt es schnelle Besserungen und Heilungen, aber sie sind eher die Ausnahme, die man auch so gut wie nicht planen kann. Man beachte daher im Übergang zum nächsten Prinzip besonders:

TOP-4  Archimedisches Prinzip & Therapieplan  (Der "rote Therapiefaden")

    Historischer Hintergrund und auch ein bißchen Vorbild bei diesem äußerst wichtigen Arbeitsprinzip sind uns die Kurz- und Fokus-Therapien.

    Das theoretische Prinzip des Archimedischen Hebels in der Therapie ist klar: welcher ist der schonendste, mit Welt- und Menschenbild der PatientIn am besten in Einklang stehende, der schnellste und andauerndste Eingriff, um die Störungen zu bessern, zu heilen oder zu bewältigen?

    Nachdem Psychotherapie grundsätzlich ein schöpferischer und heuristischer Prozeß   ist, der ein hohes Maß an Flexibilität und zugleich Kontrolle erfordert, läßt sich ein Therapieperfolg natürlich nicht mechanisch oder rezeptologisch planen. Das wäre das gründlichste Mißverständnis von dem, was wir mit Planung meinen. Wenngleich man den Erfolg naturgemäß nicht planen kann, so kann man doch - und muß es auch wegen des Realitätsrahmens - das psychotherapeutische Tun planen.

    Aus der psychologischen Problemlösungsforschung wissen wir (Dörner 1979, S. 27 ff; siehe auch > Reader, Sponsel 1995), daß  wir zur Problemlösung zweikognitive Bibliotheken brauchen: (1) Epistemische Strukturen(Wissen) und (2) Heuristische Strukturen (Problemlösungsmethoden). Wissen heißt hier, Wissen über die PatientIn, ihren Lebensraum und ihre ökosoziale Vernetzung, d. h. verstehen wie sie fühlt, wie sie denkt, eintauchen in ihre Welt, in ihre Interessen und Neigungen, die Probleme sehen wie sie, sorgfältig ihre Fähigkeiten, Stärken,Schwächen und Grenzen erforschen und berücksichtigen. Das Konzept Einfühlung, wie es die klassische deutsche Psychologie seit 1873 (Robert Vischer kreierte den Begriff) mit Lipps, Volkelt u. a. um die Jahrhundertwende intensiv erforschte, und das später von Rogers bekannt gemacht und durchgesetzt wurde, zeigt uns den Weg. Bevor man den Archimedischen Hebel finden kann, muß man erstmal sehr viel zuhören, sich eindenken und einfühlen in die Welt der PatientIn.

  Symptommasken und larvierte Syndrome. Was tun, wenn das Symptom aus vieldeutigen Hieroglyphen besteht? Denn auch, ja gerade im seelischen Bereich gibt es das Phänomen der inhaltlichen Problemprojektionen auf ferne und seltsame Symptomgebilde. Hinter mancher Depression steckt ein Beziehungsproblem wie hinter manchem Alkoholmißbrauch Depressionen versteckt sind, die mit ihm "therapiert" werden. Eine Reihe psychosomatischer Beschwerden zeigt eine ich-unangemessene Lebensform an. Daher lauten unsere Gretchenfragen immer: Was steckt psychologisch dahinter? Was könnte das bedeuten? Wie könnte sich das entwickelt haben?  Symptome und Syndrome können raffinierte Verpackungen sein, wenngleich natürlich nicht immer (also bitte ja kein Dogma).

  Damit der richtige Hebel gefunden werden kann, machen wir am Anfang eine sehr ausführliche allgemeine Anamnese, um wichtige Hintergrund oder scheinbare Nebenfaktoren nicht zu übersehen. Im Falle von familien- therapeutischen Sitzungen kann diese Anamnese durchaus den Charakter von Therapie haben und äußerlich gar nicht so sehr als Anamnese erscheinen. Die gründliche spezifische Analyse zur Syndromgenese schließlichsollte dann zu einer Hebelhypothese führen, wie sie z. B. in Kap. 7 Fälle: Herz_01 (Sponsel 1995) kurz und knapp mit "Überforderung" bestimmt werden kann.

Handhabung der Abwehr (Widerstand), Übertragung und "Gegenübertragung" (Anmerkung).

  Axiom XIV (siehe) führt u. a. aus: Jede nicht gewünschte Veränderung (actio) setzt dieser einen Widerstand (reactio) entgegen (Sponsel 1995,> 3.2). Das betrifft alle therapeutischen Aktivitäten, die Unangenehmes berühren. Ist der Widerstand zu groß, gerät PatientIn in Konflikt und wird sich entziehen, notfalls mit einem Abbruch der Therapie, was nicht im PatientInnen und nicht in unserem Interesse sein kann. Arbeitsprinzip 10 lautet schließlich: PatientIn möge (bis zur regulären) Beendigung wieder- und insgesamt vorwärts kommen. Im Großen und Ganzen stehen uns derzeit folgende Widerstands- Umgangs- Methoden zur Verfügung: (1) Direktes Ansprechenund Verhandeln (Ich denke, was jetzt auf Sie zukommt, ist nicht so furchtbar schön und wir sollten prüfen, ob Sie schon so weit sind, daß Sie es versuchen möchten und wie ich Ihnen dabei helfen kann ...). (2) Widerstand allmählich abbauen (z. B. durcharbeiten); (3) Paradoxe oder Provokationsmethoden (z. B. SNS: Sanft- Nebenbei- Stil: "ich glaube, das ist nicht das Richtige für Sie"; oder etwas dicker:  "ach das lassen wir lieber, das können Sie ja sicher doch nicht ..."; oder deftig: "das ist ganz unmöglich, das können Sie nie". Diese Methoden sind nicht ungefährlich und die Indikation will wohlbedacht sein); (4) Die "Belzebub"- Verschreibung à la WATZLAWICK (alternative Verschränkung mit einemnoch größeren Übel); (5) Brecher-Methoden (z. B. Konfrontationsmethoden mit und ohne Unterstützung; z. B. Primärtherapeutische Einleitung). (6) Treppenprinzip: allmählicher Aufbau und Überwindung zunehmend unangenehmerer Aufgaben; (7) kognitive Argumentationsmethoden, z. B. RET nach ELLIS, reductio ad absurdum Methode (McMULLIN 1986, pp. 218 - 220 nach LAZARUS 1971, BERNE 1961, FAGAN & SHEPHERD 1970).

Anmerkung Gegenübertragung: Im Unterschied zu manchen psychoanalytischen  AutorInnen bedeutet in der GIPT Gegenübertragung nicht nur die Reaktion der Psychotherapeutin auf die Übertragung der PatientIn, sondern völlig analog auch die Übertragung der PsychotherapeutIn auf die PatientIn (die ja grundsätzlich davon unabhängig ist, ob die PatientIn überträgt oder nicht).

TOP-6  Das Prinzip Prozeß-Bewußtheit

Praktisches Leitideal: Die PsychotherapeutIn sollte in jedem Augenblick des therapeutischen Prozeßes wissen, was geschieht und wozu es geschieht, an welcher Stelle des Therapieplans sie geradesind. Diese Prüffrage ist praktisch von höchstem Wert. Wenn PsychotherapeutIn momentan irritiert ist oder gar konfus und nicht mehr weiter weiß,dann informiert sie die PatientIn und sagt, daß sie die Sitzung nun unterbrechen möchte (um sich klar darüber zu werden, wie der Stand der Dinge ist, was los ist, um sich zu sammeln,  sich neu zu orientieren usw.).

Aufgrund der großen Bedeutung der praktischen Handlungsprinzipien, wurde für jedes eine eigene Seite eingerichtet:

Handlungsprinzip_ 7.1 Intuition_ 7.2 Heuristik_ 7.3 Flexibilität_ 7.4 Kontrolle
7.4.0  Evaluation_ 7.4.1  "Praxeologisch "Testen"_ 7.4.2  Reflexion  (kleine und große=Auto-Supervision)_
7.4.3  Supervision_ 7.4.4 Dokumentation_ 7.4.5 Evaluation des Einzelfalles, der Gruppe, Familie ...

TOP-8   Optimierungsmöglichkeiten für PatientInnen

  Brain-Storming. Nacharbeiten, Aufzeichnungen, Therapie-Tagebuch, Aufgaben, Probieren, Experimente, Übung und Training. Die zentralen Optimierer für eine Therapie hei en oft: Reflexion, Dokumentation, Probe (Übung, Realtest, Versuchen, Probieren), Konzentration ("In der Beschränkung zeigt sich erst der Meister" - GOETHE; also nicht verzet-
teln und an allen Ecken und Enden etwas an- und aufreißen).
  Wir unterstützen manchmal unsere Therapie mit sog. "therapie-didaktischen Papers" (Bibliotherapievariante), sozusagen als Abschlu  einer Durcharbeitung. Zur Therapie-Optimierung ist möglicherweise das folgende therapie-didaktische Paper geeignet:

"Wie betreibe und verwerte ich meine Therapie?
Was ist eine Therapie? Rein äußerlich und formal besteht eine Therapie für eine bestimmte Zeitlang aus Begegnungen, oft eine Stunde von den 168, die eine Woche hat, je nach Situation und Entwicklung auch mehr oder weniger.
  Inhaltlich besteht eine Therapie aus Kommunikation zwischen KlientIn und TherapeutIn mit dem Haupt-Ziel, Störungen & Probleme 1. zu erkennen, zu klären; 2. zu verstehen und 3. zu verändern. Will man wissen, wo man steht in der Therapie, so kann man sich fragen:

1. Welche Probleme habe ich erkannt? Kann ich sie klar beschreiben? Habe ich die Probleme richtig erfaßt? Kann ich Beispiele aus meinem Leben und Alltag bringen?
2. Verstehe ich das Problem, um das es mir jetzt geht: Wie kommt es zustande, wie wird es aufrechterhalten? Ist es lösbar und wie, unter welchen Bedingungen? Habe ich eine Idee, einen Plan, ein Konzept? Hat meine PsychotherapeutIn eine Idee, einen Plan, ein Konzept?
3. Verändere ich? Was tue ich, was habe ich gemacht, was beabsichtige ich zu tun, um das  Problem zu lösen? Welche Erfahrungen mache ich dabei?

  Eine sehr gute Methode, sich über die Verwertung der Therapie Klarheit und Bewußtheit zu verschaffen, ist es, sich diese drei Fragen immer wieder neu und anders zu stellen und die Antworten, Gedanken und Berichte über Aktivitäten in einem Therapietagebuch festzuhalten.

  Erkennen, verstehen und verändern in der Therapie bezieht sich in Wirklichkeit natürlich auf viele Einzelheiten des Seelenlebens: Wie sehe und bewerte ich meine Lebensgeschichte und Erfahrungen? Was bin ich für ein Mensch, was hat mich so geprägt, muß ich so sein, wie ich mich sehe? Will ich so sein, will ich mich verändern? Was sind meine wichtigen Lebensziele, Werte und Ideale? Wie kann ich das verwirklichen? Habe ich genügend positive Erlebnisse, Empfindungen, Gefühle und Stimmungen? Bekomme ich genügend Liebe, Verständnis und Anerkennung? Weiß ich, womit meine negativen Gefühle und Stimmungen zusammenhängen und wie ich das beeinflussen kann? In der Therapie werden Sie an einige dieser Fragen herangeführt, Erinnerungen, Empfindungen, Gefühle, Wünsche und Bedürfnisse, Ziele, Pläne und Konflikte werden in den Begegnungen aktiviert oder wiederbelebt und durchgearbeitet, so da  Sie ein wirkliches und vollständiges Bild von sich, Ihrer Lebensgeschichte, Ihren Störungen und Problemen und von Ihren Zukunftsmöglichkeiten bekommen. Es lohnt sich, die Therapieverwertung zu dokumentieren: es spart Zeit und Kosten, bringt Sie schneller zum Ziel und gibt Ihnen ein gutes Gefühl und Befriedigung."

Direkte Mittel: Verbal, nonverbal. Indirekte Mittel: Verbal, nonverbal.

  Das Repertoire der Lenkung ist durch die moderne Hypnotherapie nach ERICKSON (> Reader), die Kommunikations-, strategischen und systemischen Psychotherapien sehr erweitert, aber auch sehr undurchsichtig ge-
worden. Machen wir uns aber zunächst die grundlegende Bedeutung des Heilmittels Lenkung noch einmal klar:

Betrachten wir einige Trivialbeispiele der Lenkung:

  Die praktische Lenkung des Therapieprozesses hängt nun natürlich ganz entscheidend davon ab, was man will, also vom Therapie-Plan. Eine Möglichkeit ist, dieses weite Feld ein wenig zu strukturieren, die Therapie-Standard-Situationen, die sozusagen schuleninvariant in nahezu jeder Therapie auftauchen, aufzuspüren und die Lenkungsdiskussion an diesen Schnittstellen zu führen.

Hinweis Sonderzeichen: Mit dem Zeichen p kennzeichen wir eine therapeutische Intervention (anregen, vorschlagen, anleiten ...), wobei nichts-tun ebenfalls eine therapeutische Intervention ist. Einige der Sachverhalte oben können zudem als psychologische Funktion oder auch als Heilmittel angesehen werden. Es ist daher wichtig, daß man klare Konventionen für die Terminologie schafft, um auf der Reflexions-, Meta- oder Theorieebene nicht ständig aneinander vorbeizureden (Therapeuten, Forscher, Ausbilder, Supervisoren). Ausführlicher zur Terminonologie in der GIPT.

  Einige wichtige Therapie-Standard-Situationen: (1) p Jy  Einbringen eines Themas: (1.1) p Jy Anfangen, (1.2) pJy Fortführen eines Themas (Dabeibleiben), (1.3) pJy  Vertiefen eines Themas, (1.4) p Jy Durcharbeiten eines Themas, (1.5) p Jy  Stehen lassen eines Themas, (1.6) p Jy  Unterbrechen eines Themas, (1.7) p Jy  Beenden eines Themas ("Schließen der Gestalt" - wenn sie denn vollendet ist). (2) pJy Herstellen, erzeugen, lernen, erwerben, aneignen. (3) p J y Löschen, tilgen, verlernen, loswerden, verlieren. (4) p Jy Aufbau, Pflege und Förderung einer tragfähigen Beziehung. (5) p Jy Problemanalyse. (6) p Jy Problembewältigung. (7) p Jy Ziele klären. (8) p Jy Anleiten und begleiten beim Tun. (9) p Jy Handhabung von Abwehr und Widerstand. (10) p Jy AAA Allgemeine Ausführliche Anamnese. (11) p Jy Spezifische Syndrom-, Symptom & Störungsanalyse. (12) p Jy  Kognitive Schemata Analyse. (13) p Jy Therapie-Standard-Verfahren (Heuristiken) zu den  wichtigsten Heilmitteln: (13.1) p Jy Bewußtheit, (13.2) p Jy Empfinden_Fühlen_Spüren, (13.3) pJy Können, (13.4) pJy Kognitives Schema erzeugen, (13.5) p Jy Lenken, (13.6) pJy Lernen, (13.7) p Jy Tun, (13.8) p Jy Werten (evaluieren, Wünschbarkeiten erkennen).

    Zum Abschluß  wollen wir noch einmal einen Überblick über einige wichtige und häufige kommunikative Lenkungs-Mittel des Psychotherapie-Prozesses geben. Man beachte, auch scheinbar nichts tun oder nicht ragieren, ist eine therapeutische Intervention:

   Damit eine Psychotherapie gelingen kann, muß eine Trivialbedingung erfüllt sein: PatientIn muß wieder kommen. In manchen Fällen hätten einige wohl bessere Chancen ("Udenustherapie" - BLEULER, Sponsel 1995 > Reader), wenn sie nicht kämen. Wieder kommen genügt daher allein nicht: sie muß  auch vorwärts kommen. Und genau deshalb ist Psychotherapie ein schöpferischer und heuristischer Prozeß, der zu permanenter Wachsamkeit, Offenheit und Kreativität anhält. Manchmal muß man sehr beharrlich sein und darf sich nicht erschüttern lassen, manchmal muß man sich korrigieren und den Plan ändern.