Das
angemessene Honorar für eine Psychotherapiestunde DM 145.- Basis 1996
bei 36 Sitzungsstunden pro Woche
Das Bundessozialgericht (BSG) hat 1999 eine wichtige Grundsatzentscheidung
zur Honorarfrage für PsychotherapeutInnen getroffen:
Im Urteil des Bundessozialgerichts B 6 KA 14/98 R, verkündet
am 25. August 1999, wird als angemessenes Stundenhonorar DM 145.--
einer VollzeitpsychotherapeutIn auf der Basis von 36 Sitzungsstunden pro
Woche - was objektiv und vergleichend statistisch betrachtet zu hoch ist
- pro 50-Minuten Sitzung für das Basisjahr 1996 errechnet. Ausgegangen
wird von einem Punktwert von 10 Pfennig.
In den Gründen wird hierzu u. a. ausgeführt:
"Ein psychotherapeutisch tätiger Arzt bzw ein im Delegationsverfahren
tätiger Psychologe kann bei optimaler Praxisauslastung und vollem
persönlichem Arbeitseinsatz aus der Erbringung der zeitabhängigen
Leistungen nach den Nrn 871, 872, 877 und 881 EBM-Ä 1996 bei einem
Punktwert von 10,0 Pf einen Überschuß von ca 134.000,- DM pro
Jahr aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit bzw der Tätigkeit
im Delegationsverfahren erreichen. Dabei wird zugrunde gelegt, daß
für eine psychotherapeutische Behandlung von mindestens 50-minütiger
Dauer ein Honorar von durchschnittlich 145,- DM erzielt wird." (Ausführliches
wörtliches Zitat hier)
Das faire, gerechte und angemessene Psychotherapiehonorar beträgt DM 174.-- Basisbarwert 1996 bei 30 Sitzungswochenstunden
Das Bundessozialgericht hat zu seinem Urteil offenbar keine statististische Erhebung durchgeführt, wie viele Sitzungen pro Woche in einer Vollzeit-PsychotherapeutInnenpraxis realistisch und üblich sind. Das BSG geht irrtümlicherweise von einer Wochensitzungszahl von 36 aus und kommt auf dieser Basis zu einem zu geringen Honorar. Tatsächlich sind die meisten PsychotherapeutInnen nicht in der Lage, auf lange Sicht eine angemessene und fachlich hochwertige Psychotherapie zu erbringen, wenn die Wochensitzungszahl 25 übersteigt. Als äußerte Grenze auf Dauer sehe ich 30 Wochensitzungsstunden an. Nicht zu viele PatientInnen anzunehmen und zu versorgen ist auch ein Gebot der Qualitätssicherung und der persönlichen Psychohygiene.
Man vergegenwärtige
sich, was für eine Standard-Psychotherapie-Sitzung alles geleistet
werden muß:
Für diese Aufwendungen sind im Mittel ca. 50 % pro Psychotherapiesitzung
anzusetzen.
Dies ergibt bei 30 Wochensitzungen 30 * 50 + 30 * 25 = 2250 = 37,5
Stunden, wobei notwendige
kleine Pausen und Abstände zwischen den Sitzungen nicht eingerechnet
wurden.
In unserer Gemeinschaftpraxis ist z. B. folgender Terminrahmenplan abgesprochen:
Formale Praxisstunden Werktagsorganisation
Um auch hier eine solide statistische, empirische Basis der Honorarberechnung
zugrunde zu legen, schlage ich vor, die durchschnittliche maximale Wochensitzungszahl
von Vollzeit-PsychotherapeutInnen grundlegend zu ermitteln, um darauf die
angemessene Honorarberechnung abzustimmen.
Die zwei Hauptparameter der Psychotherapie-Honorarberechnung
1) Durchschnittliches Einkommen ("Überschuss") der ÄrztInnen
mit Gebietsbezeichnung
2) Durchschnittliche Wochensitzungszahl von VollzeitpsychotherapeutInnen
Berechnungsformel
für Honorarberechnungen ausgehend vom Basisbarwert 1996
bei 30 Sitzungswochenstunden:
VAE = Vergleichbares AerztInneneinkommen mit Gebietsbezeichnung
X = örtlicher Auf- oder Abschlagsfaktor nach Bundesland oder
KV-Gebiet.
1996 VAE96 = 145 * 36/30
= 174.- DM
1997 VAE97 = VAE96 *
(VAE97 / VAE96) * X
1998 VAE98 = VAE97 *
(VAE98 / VAE97) * X
1999 VAE99 = VAE98 *
(VAE99 / VAE98) * X
2000 VAE00 = VAE99 *
(VAE00 / VAE99) * X
................................................
2005 VAE05 = VAE04 *
(VAE05 / VAE04) * X
.................................................
2010 VAE10 = VAE09 *
(VAE10 / VAE09) * X
................................................
Die folgende Argumentation ist künftig wichtig, wenn es um die Begründung von grundlegenden Anpassungen geht. Hierbei ist die wichtigste, fairste und angemesene Bezugsgröße die Inflations/ Deflations-Entwicklung. Wie Honorarberechungen nach diesen Kriterien erfolgen können, wird im folgenden dargelegt und ausgeführt.
Wenn im Jahre 1996 DM 145.- als angemessenes Stundenhonorar durch das
Bundessozialgericht festgestellt wurde, so stellt sich die Frage, wie hoch
dieses Honrorar im Jahre 2000 anzusetzen ist?
Nun, das hängt von der Inflations- bzw. Deflationsrate ab. Gibt
es eine Geldentwertung, so muss das Honorar steigen, gibt es eine Geldaufwertung
- sehr ungewöhnlich, aber nicht ausgeschlossen - oder Deflation, so
müßte das Honrorar fallen.
Wir entnehmen den Monatsbericht der Deutschen Bundesbank vom April 2000, Seite 7, Statistischer Teil unter dem Abschnitt Harmonisierter Verbraucherpreisindex für Spalte 2 (Deutschland) folgende Inidizes:
1997 = 1,5% 1998 = 0,6% 1999 = 0,6% (bei deutlich steigender Tendenz)
Für das Jahr 2000 liegen in dem Bericht vom April die Monate vor:
Jan = 1,9% Feb = 2,1% März = 2,1%.
Bis August 2000 ergibt sich als bester Schätzer der Mittelwert aus den drei Monaten, das sind 2,05%.
Nunmehr können wir den Barwert 2000 fuer den Wert 145.- im 1996 berechnen:
1996 145,--
DM
1997 147,18
DM 145 * 1,015
1998 148,06
DM 147,18 * 1,006
1999 148,95
DM 148,06 * 1,006
2000 152,00
DM 148,95 * 1,0205
Aufgrund des Stundenhonorars von DM 145.-- im Jahr 1996, wie das Bundessozialgericht am 25.8.1999 feststellte, ergibt sich für das Jahr 2000 aufgrund der Inflationsdaten, wie sie in den Monatsberichten der Deutschen Bundesbank mitgeteilt wurden, ein angemessenes Stundenhonorar von DM 152.00 im Jahre 2000.
Hierüber hinaus ist die KÄV kraft ihres Sicherstellungsauftrags (auch) im Rahmen der Honorarverteilung gehalten, einer signifikanten Benachteiligung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte entgegenzuwirken. Im vorliegenden Fall kann die KÄV dieser Verpflichtung im hier maßgeblichen Zeitraum nur dadurch Rechnung tragen, daß sie den Punktwert für psychotherapeutische Leistungen auf 10,0 Pf stützt. Diese Verpflichtung obliegt ihr unter den noch darzustellenden weiteren Voraussetzungen, solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen, der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der einzelnen KÄV bestimmt wird und Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz selbst festgelegt ist (vgl dazu BSGE 83, 205, 213, 214 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 220, 221).
Zur Konkretisierung der in der Entscheidung vom 20. Januar 1999 (BSGE 83, 205 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 29) dargestellten Grundsätze hat der Senat im Hinblick auf die Rechtmäßigkeit der punktzahlmäßigen Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen im EBM-Ä ausgeführt, daß bei Festlegung der Bewertungszahlen ein kalkulatorischer Punktwert von 10,0 Pf zugrunde gelegt worden ist. Dieser Punktwert hat bei Leistungsbewertungen von 900 bzw 1.000 Punkten für die im Rahmen der Psychotherapie maßgeblichen Nrn 865, 875, 877 EBM-Ä in den Jahren 1993/1994 im Primärkassenbereich zu Stundenhonoraren von ca 100,-DM geführt. Nach der EBM-Ä-Reform 1996 bewirkt er Stundenhonorare von 145,-- DM. Dieser Betrag ist im Rahmen der Neugestaltung des EBM-Ä 1996 von den Verbänden der Psychotherapeuten nicht für unangemessen niedrig gehalten worden. Er hat im Sinne der Grundsätze des Senatsurteils vom 20. Januar 1999 zur Folge, daß für die Psychotherapeuten die Chance, aus einer mit vollem persönlichem Einsatz ausgeübten vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen zu erzielen, nicht signifikant hinter derjenigen anderer Arztgruppen zurückbleibt. Derzeit ist ein Punktwert von 10,0 Pf für die zeitabhängigen Leistungen aber grundsätzlich auch erforderlich, um eine nicht zu rechtfertigende derjenigen Ärzte, die überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen erbringen, im Verhältnis zu den Angehörigen anderer Arztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung auszuschließen.
Zugrunde zu legen ist einer generellen Vergleichsbetrachtung der aus einer psychotherapeutischen vertragsärztlichen Tätigkeit zu erreichende Überschuß pro Jahr, wobei im Hinblick auf die Anpassung der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen im EBM-Ä 1996 auf den Zeitraum ab 1996 abgestellt wird. Ein psychotherapeutisch tätiger Arzt bzw ein im Delegationsverfahren tätiger Psychologe kann bei optimaler Praxisauslastung und vollem persönlichem Arbeitseinsatz aus der Erbringung der zeitabhängigen Leistungen nach den Nrn 871, 872, 877 und 881 EBM-Ä 1996 bei einem Punktwert von 10,0 einen Überschuß von ca 134.000,- DM pro Jahr aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit bzw der Tätigkeit imDelegationsverfahren erreichen. Dabei wird zugrunde gelegt, daß für eine psychotherapeutische Behandlung von mindestens 50-minütiger Dauer ein Honorar von durchschnittlich 145,- DM erzielt wird. Das ergibt einen Honorarumsatz pro Woche von 5.220,- DM, wenn unterstellt wird, daß die Belastungsgrenze für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten bei 36 zeitabhängig zu erbringenden psychotherapeutischen Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer erreicht ist. In diesem Zusammenhang bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob diese Belastungsgrenze eher mit 35 Stunden, wie der Senat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 unterstellt hat (BSGE 83, 205, 213 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 220), oder etwas höher zu veranschlagen ist, wie das vom Kläger und von Seiten einzelner KÄVen mit Hinweis auf die zeitliche Belastung anderer Vertragsärzte für möglich gehalten wird. In jedem Fall muß berücksichtigt werden, daß mit 35, 36 bzw 38 Stunden reiner Behandlungszeit pro Woche nicht die Arbeitszeit des einzelnen Psychotherapeuten im Rahmen seiner vertragsärztlichen beschrieben wird, sondern daß diese im Hinblick auf die notwendigen begleitenden Tätigkeiten wie das Abfassen von Berichten, das Erstellen von Anträgen und die Durchführung probatorischer Sitzungen erheblich darüber liegt, wie das im übrigen bei anderen Arztgruppen auch der Fall sein dürfte.
Im Rahmen der hier anzustellenden fiktiven Berechnung des aus ausschließlich psychotherapeutischer Tätigkeit erzielbaren Praxisumsatzes ist bei der gebotenen typisierenden Betrachtung davon auszugehen, daß der einzelne Arzt den soebenbeschriebenen Wochenumsatz in 43 Wochen des Jahres erreichen kann. Dabei ist dem Umstand Rechnung zu tragen, daß in einzelnen Wochen des Jahres wegen gesetzlicher Feiertage die als jedenfalls zumutbar angesehenen 36 therapeutischen Sitzungen nicht durchgeführt werden können und daß in angemessenem Umfang die Ausübung der Praxis infolge von Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen ruhen wird. Im Hinblick auf die enge persönliche Bindung zwischen dem Arzt und seinen Patienten insbesondere im Rahmen von Langzeittherapien besteht in diesen Zeiträumen typischerweise die Möglichkeit der Fortführung der Praxis durch einen Vertreter nicht.
Unter Einsatz der vollen möglichen Arbeitszeit ist mithin ein Jahresumsatz von 224.460,- DM aus vertragsärztlicher Tätigkeit fiktiv erzielbar, zu dem in der Regel zusätzliche Einkünfte in nennenswertem Umfang nicht mehr hinzutreten können. Von dem so erreichbaren Umsatz ist der durchschnittliche Kostenaufwand psychotherapeutischer Praxen in Abzug zu bringen. Der Senat hat in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 dargelegt, daß es sachgerecht ist, sich für die Ermittlung des Kostenaufwands an den in Teil B Anlage 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä festgesetzten bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätzen des Jahres 1994, die der Berechnung der KÄV-bezogenen Fallpunktzahlen für das Praxisbudget dienen, zu orientieren, soweit - wie das für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte der Fall ist - keine empirischen Daten über die durchschnittlichen Betriebskosten solcher Praxen vorliegen (BSGE 83, 205, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr29 S 221/222). Der Praxiskostensatz für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie Ärzte für psychotherapeutische Medizin beträgt 40,2 % des Umsatzes aus vertragsärztlicher Tätigkeit (Beschluß des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998, Deutsches Ärzteblatt 1999, C-49). Wird der auf diese Weise berechnete durchschnittliche Praxiskostenanteil von 90.233,- von dem soeben ermittelten Umsatz abgezogen, ergibt sich ein fiktiver Jahresertrag von 134.227,- DM. Dieser Erlös aus der vertragsärztlichen psychotherapeutischen Tätigkeit bzw der psychotherapeutischen Tätigkeit im Delegationsverfahren entspricht ungefähr dem durchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit pro Allgemeinarzt im Jahre 1996. Die Ärzte für Allgemeinmedizin bzw praktischen Ärzte erzielten in diesem Jahr einen Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit von durchschnittlich 320.700,- DM (Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, hrsg von der Kassenarztlichen Bundesvereinigung, 1998, D 6). Der für dieses Jahr empirisch ermittelte Anteil der Praxiskosten an dem Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit belief sich auf 57,9 % (Grunddaten, aaO). Daraus errechnet sich ein Honorarüberschuß von durchschnittlich 135.014,- DM. Wenn zum Vergleich die Arztgruppe der Nervenärzte herangezogen wird, ergibt sich ein etwas abweichendes Ergebnis. Einem durchschnittlichen Honorarumsatz im Jahre 1996 von 333.800,- DM stehen durchschnittliche Praxiskosten von 55,3 % (Grunddaten, aaO) gegenüber, was zu einem durchschnittlichen Praxisüberschuß von 149.208,- DM führt. Diese Daten dienen der Verdeutlichung, welchen Umsatz in DM ein ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsarzt bei voller Auslastung erreichen muß, um einen Praxisüberschuß aus vertragsärztlicher Tätigkeit in der Größenordnung zu erlangen, die der Durchschnitt der Ärzte vergleichbarer Arztgruppen erzielt."
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