• Hinweis und Warnung
• Grundwissen AD-H-D (ADD, ADS, POS, MCT)
• Wie wirkt Ritalin® (Methylphenidat)? und pharmazeutische Aspekte der Ritalingabe
• Sind Ritalin® behandelte Kinder später suchtgefährdeter?
• Exkurs: Aus dem therapeutischen Kurzinfo für Erwachsene
• Fehldiagnosen und Falschbehandlungen
• Wer sollte Ritalin®  verschreiben dürfen?
• Basis- und Standard-Literatur zu Ritalin®, Methylphenidat und AD-H-D
• Studien zur Langzeitwirkung
• Links zu long-term studies methylphenidate
• Querverweis: Stellungnahme der Bundesärztekammer zu ADHS.

Hinweis und Warnung
_

Die pseudoreligiös anmutende Sekte Scientology - der hoffentlich bald das Religionsprivileg entzogen wird - und einige ihrer Tarnorganisationen führen seit einigen Jahren einen unqualifizierten ideologisch- agitatorischen Feldzug gegen die Psychiatrie und insbesondere auch gegen die Gabe von Ritalin® (Methylphenidat) bei Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitäts- Störungen, indem diese Gabe bei zu Recht diagnostizierten Kindern völlig falsch als süchtig machend, überflüssig oder schädlich und damit als medizinischer Kunstfehler dargestellt wird. (Natürlich gehört damit nicht jede Ritalin® KritikerIn in die Nähe von Scientology.)      Die bundesdeutschen Medien, unkritisch- sensationsheischend wie sie oft - besonders im Sommerloch - sind, greifen nur allzugern die neuesten Horrormeldungen aus Amerika auf, um mit diesem Schreckgespenst auf die Gefahren auch hierzulande dramatisch aufmerksam zu machen (zur sog. Schuldroge siehe bitte hier).      Die folgende Zusammenstellung zur Methylphenidatgabe (z.B. Ritalin®) bei AD-H-D ist zwar nach bestem Wissen und Gewissen recherchiert, es kann jedoch keinerlei Gewähr übernommen werden, auch nicht für die Links.

_
Grundwissen AD-H-D (ADD, ADS, POS, MCT)
_

Das Syndrom erscheint in zwei Hauptformen (Symptome DSM-IV auch hier):  1) der auffälligen und sehr bekannten Form des äußerlich sehr unruhigen Zappelphilipps, der oft auffällt und störend wirkt (ICD-10 F 90);  2) der weniger bekannten und eher unauffälligen Form verträumter, stiller und leicht ablenkbarer, aber äußerlich oft recht angepaßter Kinder (ICD-10 F 98.8 subsummiert).  Früher wurde das Syndrom oft mit minimaler cerebraler Dysfunktion (MCD) bezeichnet; in der Schweiz ist die Oberklassifikation Psychoorganisches Syndrom (POS) üblich.  Zu den Hauptsymptomen gehören: Unruhe, Impulsivität, leicht ablenkbar, starke Schwankungen des Interesses, der Lust und Stimmung, flüchtige Affekte (Gefühle, Motive, Stimmungen), dadurch sehr anregungsorientiert (Kick) und manchmal Langeweileanfällig, manchmal dominant und ichbezogen, launisch bis reizbar, aggressiv bis hin zu Wutanfällen, eigene Erlebniswelt, Außenseitererleben, Probleme mit Struktur, Ordnung und Planung, ganz allgemein Lenkungsprobleme.  Positivdiagnostik: spontan, kreativ, einfalls- und ideenreich, ein Herz für Außenseiter, hilfsbereit, sensibel (hören manchmal das Gras wachsen), offen, echt, autonom, selbstbestimmt, neugierig, vielseitig interessiert, vielschichtig, interessant, leistungsfähig (wenn man sie läßt und sie es wollen), aktiv, beweglich, Menschen mit Überraschungswert, phantasievoll, Hier-und-Jetzt begabt, Neuem gegenüber aufgeschlossen, nicht nachtragend, schnell (F90iger, nicht die Hypos), last- minute- DpezialistInnen und Durchzieherqualitäten, multi- tasking- begabt, gelegentlich verwegen (nicht unbedingt mutig, da bei manchen das Angsterleben fehlt), ImprovisationskünstlerInnen, anspruchsvoll, ehrgeizig, wandlungsfähig, u.v.a.m. Beim verträumten, äußerlich angepaßten und leicht ablenkbaren Typ ist die Unruhe wie später beim Heranwachsenden und Erwachsenen dann mehr innerlich.  Erwachsene zeigen äußere Bewegungsunruhe meist nurmehr verhalten (z.B. wippen, nesteln, trommeln, zupfen, tippen).  Die beiden Typen ADHD und ADD wirken teilweise und im äußeren Verhalten wie Gegensätze und ähneln phasischen und zyklischen psychischen Störungen (depressiv, manisch bzw. hypomanisch, zyklothym; schizoaffektiv / schizophrenoform; Borderline).  AD-H-D im Erwachsenenbereich kommt wahrscheinlich - genaue Komorbiditätsdaten stehen noch aus - auch überzufällig oft mit Borderline- und atypischen depressiven Störungen vor. Es scheint ein ungeheuer breites Spektrum von AD-H-D-Störungsvarianten und Komorbiditäten im Erwachsenenbereich zu geben, so daß sich die Differential- Diagnostik z.T. äußerst schwierig gestaltet, was Wasser auf die Mühlen der SkeptikerInnen und KritikerInnen ist.  AD-H-D Persönlichkeiten erleben Phasen völliger Unauffälligkeit - was selbst an einem Tag oft hin- und herschwanken kann: sie können sich auch sehr konzentrieren und hingeben, wenn ihr - gewöhnlich stark wechselndes - Interesse geweckt ist. Das gereicht ihnen manchmal zum Nachteil, weil die Außenwelt und Umgebung nicht versteht, warum Aufmerksamkeit, Selbstkontrolle, Interesse und Stimmung manchmal so gelingen, so normal anmuten, während sie andererseits so sehr aus den Fugen und der Kontrolle geraten. AD-H-D Persönlichkeiten kommen so in den Verdacht, sie könnten schon, wenn sie nur wollten. Das gibt es zwar auch, wodurch alles noch komplizierter wird, aber sie können es auch oft nicht. Es ist, als ob bestimmte Leitungen im Gehirn manchmal "verstopft" wären und ein andermal nicht.    Im Basiskern ist AD-H-D eine organisch bedingte Störung der Neurotransmitter, die teils genetisch und teils durch schwierige Geburtsvorgänge ausgelöst oder durch Teil- Leistungs- Schwächen verstärkt oder kompliziert werden können. Die organische Bedingtheit ist der Hauptgrund für die vielfach notwendige Medikation, die erst die Wirksamkeit anderer  Therapien ermöglicht oder verbessert.    Die Wissenschaft kennt bislang im Gegensatz zur Natur noch keine Heilung. Ca. 1/3 der Betroffenen verliert nach der Pubertät die starken Symptome. Bei ungefähr einem weiteren Drittel mündet die Symptomatik in akzentuierte Persönlichkeiten und das AD-H-D ist nur noch für KennerInnen in leichten Ausprägungen erkennbar. Ca. 1/3 hat deutlicher mit ADD zu kämpfen und einem Teil davon können auch Medikamente im Zusammenhang mit multimodaler Therapie und Selbsthilfegruppen sehr dienlich sein.  Hinter der Aufmerksamkeitsstörung steckt wahrscheinlich eine affektive Störung (SGIPT- Hypothese) derart, daß die affektiven (Gefühle, Motive, Stimmungen) Regionen  nicht genügend zur Auswahl und beim Verharren der Reize zur Verfügung stehen, so daß AD-H-D Persönlichkeiten sehr häufig nach Abwechslung suchen und dem Reiz des jeweils Neuen sehr erliegen. Hier können sie leicht mit histrionischen (vormals: hysterischen, hysteroiden) Persönlichkeitsstrukturen verwechselt werden. Die affektive "Besetzung" des Geschehens ist weniger stabil, nicht hinreichend stark und daher flüchtig. So gesehen zeigt AD-H-D gwisse  "Löcher" in der affektiven (Gefühle, Motive, Stimmung) Kontinuität und Stetigkeit, so daß man auch sagen kann, daß die Affekte (Gefühle, Motive, Stimmungen) streckenweise zur Besetzung der Ereignisse nicht hinreichend zur Verfügung stehen (partielle Alexithymien oder Anhedonien). Die Abgrenzung und Differentialdiagnose des AD-H-D gegenüber Depression, Borderline, zyklothymer Prozeß, schizoaffektiver Prozeß, hypo- maniformer, anderer psycho- organischer Prozeß kann im Einzelfall sehr schwierig sein und erfordert nicht selten eine interdisziplinäre Zusammenarbeit.. Diagnostisch-Differentialdiagnostischer Hauptplan: Diagnose-Motivation, Hintergrundinformation und Diagnose-Interessen feststellen AD-H-D-Syndrom: Ja/ Nein/ Unklar Falls ja: Primär / Sekundär? Falls primär: Komorbid mit Depression / Borderline / Persönlichkeitsstörungen / Psychose / Neurose / Anpassungsstörungen /  Sucht / [impulsive] Kriminalität / Konflikte / Probleme, ........................... Behandlung erforderlich: welche (Kombination)? Schema: Falls AD-H-D-Syndrom gesichert, Abfrage durch DSM-IV, Grundschul- Zeugnis- Analyse (GZA) und gezielte Exploration und Anamnese ob primär oder sekundär. Anschließend Komorbiditätsanalyse; Frage der Behandlungbedürftigkeit, Erhebung der Therapieziele und Therapieplan erstellen. Antrag besprechen. Testpaket und Information für Betroffene (Link Praxis). Testsystem für Diagnostiker/ BehandlerInnen:  Diagnostik System Erwachsene hier (Link iec-verlag) Leitfaden für Kinder siehe bitte hier (Literaturhinweis Döpfner et al.)

_
Wie wirkt Ritalin® (Methylphenidat)?
Ritalin wie Beruhigungsmittel wirken bei AD-H-D Persönlichkeiten teilweise paradox
_

Ritalin® ist ein Amphetamin und fällt damit unter das Betäubungsmittelgesetz. Benkert (1995) schreibt: "Kokain und die Gruppe der Amphetamine erzeugen Konzentrationssteigerung, Wachheit, Euphorie und verbessern die körperliche Leistungsfähigkeit". Wie Ritalin® wirkt, hängt davon ab, wer es bekommt. Ritalin® gehört als Amphetamin zur Gruppe der Stimulantien; diese wirken auf den Durchschnittsmenschen anregend, erregend, puschend. Im 2. Weltkrieg wurden z.B. Flieger damit ausgerüstet. Nachdem AD-H-D- Kinder oft übererregt und hyperaktiv sind, müßte eigentlich die Gabe von Ritalin® noch weiter erregungssteigernd wirken, was aber nicht der Fall ist. Das Amphetamin Ritalin® wirkt bei Kindern eher beruhigend, klärend und organisierend, bei Erwachsenen führt die Klarheit und Bewußtheit manchmal sogar dazu, daß die Auswirkungen der Störung auf einmal sehr viel deutlicher wahrgenommen werden können. Umgekehrt kommt es bei nicht wenigen AD-H-D Persönlichkeiten vor, daß Beruhigungsmittel, wie z.B. Valium®  nicht beruhigen, sondern erregen und wach machen, was besonders Anästhesisten wissen sollten (Skrodzki 1997). Zur Frage der Wirksamkeit bei Erwachsenen: Therapiekurzinfo für betroffene Erwachsene: 1. Medikamente

_

Hinweis: Es sind auch Fälle bekannt geworden, die besonders positiv auf Niederdosierung reagieren. Dies zeigt, daß eine individuelle, sorgfältig mit dem Arzt kontrollierte Einstellung sehr wichtig ist. Die vielfach verbreitete Selbstdosierung und das "Riti" einwerfen nach Bedarf und Eigendiagnostik trägt dazu bei, Vorbehalte, Kritik, fragwürdige Praktiken und auch Mißerfolge zu fördern. Überhaupt muß an dieser Stelle gesagt werden, daß bisher das Medizinsystem die PatientInnen für eine verantwortungsbewußte Kooperation in der Medikationskontrolle nicht gewinnen konnte; das Medikamenten- Kontrollsystem ist wenig intelligent und verantwortungsbewußt organisiert.
_
Sind Ritalin® behandelte Kinder später suchtgefährdeter?
_
Im Abstract zu Huss et al. (2000) führt M.C.L des ZPID auf:  "Entwicklungsverläufe bei Aufmerksamkeitsstörung (ADS) zeigen, dass sich Symptome wie Konzentrationsprobleme und Impulsivität in der Pubertät nicht zurückbilden. Es werden Studien aufgeführt, die ADS als ungünstigen   Entwicklungsfaktor identifizieren. Im Erwachsenenalter ist bei ADS mit Störung des Sozialverhaltens das Risiko für Substanzmissbrauch und Delinquenz erhöht. In  einer kontrollierten Studie wurden die Langzeiteffekte der Ritalinbehandlung überprüft. 60 erwachsene ADS-Patienten, davon 26 medikamentös behandelt, wurden auf Suchtstoffe im Urin und mit dem "Strukturierten Interview zur Diagnose von Missbrauch und Abhängigkeit psychotroper Substanzen" (DIA-X) getestet. Die logistische Regression ergab ein reduziertes Risiko für Drogenmissbrauch in der Gruppe der Ritalinbehandelten. Aus den Ergebnissen wird gefolgert, dass eine Ritalinmedikation einen stabilisierenden und damit vor Substanzmissbrauch schützenden Effekt hat."
_

Merke: Das Amphetamin Ritalin® wirkt bei AD-H-D Persönlichkeiten nicht wie üblich, sondern teilweise paradox. Schon von daher gesehen ist nicht zu erwarten, daß hier eine Suchtgrundlage gelegt wird. Tatsächlich haben die bisherigen Studien auch ergeben, daß die zu Recht verabreichte Gabe von Ritalin bei AD-H-D Kindern und Jugendlichen im späteren Leben zu einer verminderten Suchtgefahr geführt hat (Huss et al.). Exkurs: Aus dem therapeutischen Kurzinfo für Erwachsene zur Frage der Medikation bei AD-H-D  (Beachte): Als hilfreiches Medikament (ca. 70%) bei ADHD und Kindern gilt Methylphenidat ('Ritalin®', 'Medikinet®'), das nach praktischen Erfahrungen auch bei einigen Erwachsenen mit ausgeprägten Stoerungen helfen kann. Eine Verschreibung kann aber in Deutschland schwierig sein, weil entsprechende Studien fuer eine Zulassung bei Erwachsenen noch ausstehen. Eine Verschreibung kann moeglich sein, wenn ohne eine Verabreichung die Lebensqualitaet und Gesundheit sehr deutlich beeintraechtigt werden und wenn keine Gegenanzeigen vorliegen (z.B. endogene Depressionen, Angstkrankheiten, Magersucht, Psychosen, Bluthochdruck u.a.). Methylphenidate bei ADHD nicht stimulierend, sondern paradox, nämlich klärend, beruhigend, entspannend, organisierend. Da Ritalin® ein Amphetamin ist, unterliegt es in Deutschland dem Betäubungsmittelgesetz. Es macht nicht süchtig und hat kaum Nebenwirkungen, wobei aber Langzeitstudien bezüglich möglicher länger-fristiger Nebenwirkungen noch ausstehen. Ein Amphetamin Abkömmling, der aber nicht unter deas BtMG fällt, ist Tradon®. Auch trizyklische Antidedeprissva können sehr wirksam sein und sind zuweilen sogar Medikamente erster Wahl, aber auch manchmal andere wie z. B. Aurorix®. Manchmal ist vielleicht abwechseln richtig. Wichtig ist, dass man sich für die richtige Medikation Zeit nimmt und auf jeden Fall mit der ÄrztIn abstimmt und nicht unkontrolliert herumexperimen- tiert. Eine Anleitung zur Kontrolle der Medikation und anderer therapeutischer Massnahmen kann bei uns aus dem Internet heruntergeladen werden. Literaturhinweis Ritalin® : Hammer, G. (1997). Die medikamentöse Behandlung von ADD mit Ritalin® - pharmazeutisch- pharmakologische Aspekte des Fertigarzneimittels Ritalin®. In: Bundesverband Elterninitiativen zur Förderung hyperaktiver Kinder (1997, Hrsg.). Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom ... aus medizinischer Sicht. Forchheim: Sperl. Siehe bitte auch Krause & Ryffel-Rawak (2000).

_

Fehldiagnosen und Falschbehandlungen
_

Natürlich gibt es Fehldiagnosen und Falschbehandlungen. Wer sich etwa damit brüstet, eine AD-H-D- Diagnose in wenigen Minuten erstellen zu können, wirkt nicht eben sehr verantwortungsbewußt, fachkundig und natürlich auch nicht sehr vertrauenerweckend. Allein die Erhebung der Connors- Fragebogen für daheim und in der Schule ist sehr zeitaufwendig. Es muß mit den Betreuungspersonen (Eltern, ErzieherInnen, LehrerInnen) gesprochen werden, es muß persönlich untersucht und es muß ausgewertet werden. Das alles ist sehr zeitintensiv. Zur Qualitätssicherung gehört sicher eine ordentliche Dokumentation der diagnostischen Erhebungen. Ansonsten sollte Ritalin nur verschreiben, wer über entsprechende medizinische Fortbildung verfügt und an Supervision -  z.B. an einem AD-H-D- Qualitätszirkel - teilnimmt (siehe bitte nächsten Abschnitt). Ich warne auch davor, zu sehr auf Selbsthilfegruppenerfahrene zu hören.  Eine kritische Besprechung zur Propaganda Ritalin als Schulhofdroge finden Sie mit Link zur pdf-Datei der amerikanischen Untersuchung bei: ch-add-schulhofdroge.

_

Wer sollte Ritalin®  verschreiben dürfen?
_

KinderärztInnen sind traditionell mit dem Problem AD-H-D (F 90, F 98.8 subsummiert) sehr oft konfrontiert. Hier ist die Versorgung und Verschreibungsbereitschaft auch sehr gut entwickelt. Anders sieht es bei der Behandlung von Erwachsenen aus. Einige medizinische AD-H-D Fachkundige möchten die Diagnose und Verschreibung auf PsychiaterInnen beschränkt wissen, was aber nicht funktionieren kann, weil es im Kinder- und Jugendbereich viel zu wenig Kinder- und Jugendlichen- PsychiaterInnen gibt und im Erwachsenenbereich viele PsychiaterInnen überhaupt keine angemessenen Kenntnisse haben und die Diagnose AD-H-D oftmals sogar für eine amerikanische Marotte halten. Das Zertifikat "PsychiaterIn" besagt z.B. bei AD-H-D im Erwachsenenbereich überhaupt nichts. Und so lange die Erwachsenen- Psychiatrie nicht in der Lage ist, ihren Mitgliedern den Stand der Wissenschaft zu vermitteln, muß eine solche Forderung auch als unrealistisch zurückgewiesen werden. Tatsächlich haben die ÄrztInnen nach dem Gesetz ja auch eine Versorgungspflicht, der im AD-H-D Erwachsenenbereich aber bislang nicht angemessen nachgekommen wird. Wenn Menschen 100 km fahren müssen, um ein Medikament verschrieben zu bekommen, dann kann man dies nur als medizinischen Versorgungsskandal bezeichnen. Sinnvoll erscheint uns beim gegenwärtigen Stand des Wissens und der derzeitigen Situation (12/2001), daß alle MedizinerInnen, die über eine entsprechende Fortbildung verfügen und z.B. in einem AD-H-D Qualitätszirkel mitwirken und damit supervisionsbereit sind, Ritalin® verschreiben können sollten. Es mutet ja geradezu absurd an, wenn für die Psychiatrie einerseits das Verschreibungsprivileg verlangt wird und eben diese Psychiatrie andererseits selbst noch nicht einmal über genügend fortgebildete Fach- ÄrztInnen verfügt.

_

Basis- und Standard-Literatur zu Ritalin®, Methylphenidat und AD-H-D

Diese Liste wird im Laufe der Zeit inhaltlich kommentiert, modifiziert und ergänzt (Danke an). Hinweis: Der Ausdruck "Langzeitwirkung" ist mehrdeutig. Sofern Spätwirkungen im Jahrzehntebereich gemeint sind, gibt es noch Forschungsbedarf.
 

Kritik der Kritiker 1 im Streit um das Ritalin__Therapeutisches Kurzinfo.
Testpaket und Information für Betroffene (Link Praxis).
Information für Diagnostiker/ BehandlerInnen zur Auslieferung des AD-H-D-Testsystems für Erwachsene ab 16.9.2002 (Link iec-verlag).
*

Suchen in der IP-GIPT, z.B. mit Hilfe von "google": <suchbegriff> site:www.sgipt.org z.B. Ritalin site:www.sgipt.org *ADS site:www.sgipt.org.

*
Dienstleistungs-Info.
*

Sponsel, Rudolf  (DAS). Der Streit um das Ritalin® (Methylphenidat) und Langzeitstudien bei AD-H-D. Internet Publikation  für Allgemeine und Integrative Psychotherapie  IP-GIPT. Erlangen: https://www.sgipt.org/gipt/hypak/ritalin/rit_inf0.htm
Copyright & Nutzungsrechte