Einführung in das Problemfeld unzulänglicher psychiatrischer Diagnosen
In den allermeisten forensisch-psychiatrischen Gutachten werden die ICD-10 Diagnosen unzulänglich und damit falsch verschlüsselt, weil die Präzisierung und Spezifikation zum Verlauf und aktuellen Zustand dort, wo sie möglich sind, z.B. bei der Schizophrenie (> Verlaufsformen) oder bei Sucht, nicht ausgeschöpft werden. Das kann sowohl bei der Codierung als auch verbal zum Ausdruck kommen. Kurz und bündig lässt sich dies an einem Beispiel verständlich machen. Wird ein Straftäter wegen F20.0 (paranoide Schizophrenie) untergebracht, so muss spätestens nach einem Jahr diese Diagnose mit  Verlaufskennzeichnungen  versehen und daher fünfstellig F22.0x verschlüsselt werden, weil in aller Regel ja der akute Zustand nach einigen Wochen abklingt und kaum ein Mensch in derselben Weise andauernd krank ist. Das wird in der forensisch- psychiatrischen Begutachtung bislang ganz selten und praktisch so gut wie nie gemacht. So kommt es oft vor, besonders in den alljährlichen Überprüfungen nach § 67e StGB, dass hier lediglich - oft seit vielen Jahren - bezüglich des Einzelfalles veraltete vierstellige ICD-Diagnoseschlüssel mitgeteilt werden, so dass der aktuelle Zustand und die Entwicklung zu Lasten des Begutachteten unscharf verschmiert dargestellt und infolgedessen beliebig interpretiert werden können.

Beispiele aus vorliegenden forensisch-psychiatrischen Gutachten

• Beispiel-Verbal-01 "Zuletzt habe sich XYZ in stationär-psychiatrischer Behandlung in ORT befunden. Diagnose: Paranoide Schizophrenie, Polytoxikomanie." Das Gutachten liegt mir vor. [Verbal amputierter Code, der den Schlüsseln F20.0, F19 entspricht]
• Beispiel-Code-01  Im Jahre 2003 wird eine paranoide Schizophrenie F20.0 diagnostiziert. Bald 10 Jahre später wird immer noch eine paranoide Schizophrenie F20.0 diagnostiziert, obwohl es keinen einzigen Rückfall gab.
• Beispiel-Code-02  Im Jahre 2003 wurde - die Unterlagen liegen mir vor - die Diagnose "Paranoide Schizophrenie F20.0". Diese Diagnose wird über Jahre später 2009 in der gleichen Weise bestätigt. Gleichzeitig wird ein zunehmendes Residuum bestätigt (was die Codierung F20.5 erfordert hätte). Im gleichen Fall wurde die Diagnose schädlicher Gebrauch von Cannabinoiden (ICD-10-Nr.: F12.1) gestellt.
• Beispiel-Code-03 "Abhängigkeit von Stimulantien (F15.2);  Abhängigkeit von Alkohol (F10.2); Schädlicher Gebrauch von multiplen Substanzen (F19.1); Drogeninduzierte Psychose (F19.5)." Die Gutachten liegen mir vor. Hier fehlt die 5. und 6. Stelle [Q86].
• Beispiel-Code-04  Die Unschärfen amputierter Schizophreniediagnosen sind auch bei sog. renommierten forensischen Gutachtern verbreitet. So heißt es in einem forensisch-psychiatrischen Gutachten aus der LMU München aus dem Jahre 2013: "...  bei ANREDE NAME liegt eine hoch chronifizierte paranoide Schizophrenie (ICD-10: F20.0) vor, ...", die schon über 10 Jahre vorher diagnostiziert wurde.

 

Zusammenfassung der Befragungsergebnisse [3MF4+0NB4+5OB10+0OF5+0OP4+0SC5+2UF4+2ORG3]
Es wurden 36 psychiatrische Kliniken und Forensiken - erstmals im Dezember 2013 - angeschrieben und nachgefragt, sowie drei Organisationen (DGPPN, BLAeK, PTK Bayern), also insgesamt 39. Von den 39 Angeschriebenen gaben 12 Auskunft, das sind sehr mäßige 31% - aber immerhin. Von den Kliniken waren es 10 von 36, also 28%. Die Kliniken waren nicht sehr auskunftsfreudig, was möglicherweise die Problematik unterstreicht.
    Hinsichtlich der Verschlüsselungspraxis erscheinen aufgrund der Antworten drei Kategorien sinnvoll:

• 4stellig = 2 [Fürth, Haar],
• meist vierstellig, manchmal 5stellig (mit dem Tenor falls sinnvoll und erforderlich) = 5 [kbo-Kinderzentrum, Lech-Mangfall-Klinik, kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied, Taufkirchen, Lohr],
• 5stellig = 3 [Engeltal, Forensik Erlangen, Würzburg1]

• F0-F03 Demenz 5. Stelle Symptomspezifikation, 6. Stelle Ausprägungsgrad (leicht, mittelgradig, schwer) [Q22]
• F06 5-stellig mit Typ der organisch bedingten psychischen Störung. [Q23]
• F1x.0 akute Intoxikation (akuter Rausch), 5. Stelle Komplikationen, Verletzungen, Zusatzsymptome. [Q62f]
• F1x.2 Abhängigkeitssyndrom 5. Stelle aktueller Gebrauch / Therapie 6. Stelle Remission / Symptomcharakteristik. [Q63]
• F1x.3 Entzugssyndrom, 5. Stelle Zusatz unkompliziert / mit Krampfanfällen. [Q63]
• F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir, 5. Stelle Zusatz mit / ohne Krampfanfälle. [Q63]
• F1x.5 psychotische Störung mit 5. Stelle zur näheren Charakterisierung [Q63, 86]
• F1x.7 Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung 5. Stelle Spezifikation [Q64]
• F20.x Verlaufsbilder Schizophrenie 5. Stelle [Q95]
• F23 akute vorübergehende psychotische Störungen 5. Stelle mit / ohne akuter Belastung [Q109]
• F3 Affektive Störungen 5. Stelle teils Symptomzusätze [Q119-121, 126]
• F31 bipolare affektive Störung 6. Stelle Episoden [Q127]
• F32.3 schwere depressive Episode 5. Stelle synthyme / parathyme Symptomatik. [Q139]
• F33 gegenwärtig leichte (depressive) Episode 5. Stelle mit / ohne somatische Syndrome [Q142f]
• F40 phobische Störungen 5. Stelle mit / ohne Panikstörung [Q153, 158]
• F41 andere Angststörungen 5. Stelle mittelgradig / schwer. [Q153]
• F43.0 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 5. Stelle Schwere [Q154, 172]
• F43.2 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 5. Stelle Zusatzsymptomatik [Q154, 177]
• F44.8 Sonstige dissoziative Störungen 5. Stelle Zusatzsymptomatik [Q155, 186]
• F45  somatoforme Störung 5. Stelle Zusatzsymptomatik [Q155, 192, 194]
• F60.3 emotional instabile Persönlichkeitsstörung Spezifikation 60.30 impulsiver Typ, 60.31 Borderline-Typ. [Q232]
• F60.8 sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen F60.80 narzisstische Persönlichkeitsstörung, F60.81 passiv-aggressive (negativistische) Persönlichkeitsstörung [Q232]
• F62.8 Andauernde Persönlichkeitsänderungen F62.80 bei chronischem Schmerzsyndrom, F62.88 sonstige. [Q232]
• F66 psychische und Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung. Die 5. Stelle bezeichnet die sexuelle Orientierung.

Mittelfranken (MF)  4 Kliniken, 3 Rücklauf = 75%
 

MF Ansbach BZK	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13.
MF Engeltal	"nach Auskunft von Prof. Dr. med. Kraus werden alle 5 Stellen benutzt."
MF Erlangen BZK	"in Beantwortung Ihrer Anfrage kann ich mitteilen, dass ich die komplette vierstellige Klassifikation in manchen, aber nicht allen Fällen anführe, wenngleich im Text stets (soweit möglich) Ausführungen zum Verlauf gemacht werden" Auf Nachfrage (4.12.13): "ich meinte Fzz.xx – ich habe nur die Zahlen gezählt. Die Zusätze "G", "V", "Z" verwende ich nicht."
MF Psychiatrische Tagesklinik in Fürth	"überwiegend vierstellig, wenn es mir wichtig erscheint, auch fünfstellig."

Anmerkung Forensiken Ansbach und Erlangen:  Es liegen mir Belege für unvollständige ICD-Verschlüsselung vor.
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Niederbayern (NB) 4 Kliniken, 0 Rücklauf = 0%
 

NB Bezirksklinikum Mainkofen	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
NB Bezirkskrankenhaus Landshut	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
NB Passau	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
NB Straubing	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13

Anmerkung Straubing: Es liegen mir Belege für unvollständige ICD-10-Verschlüsselung vor.
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Oberbayern (OB)  5 auswertbare von 11 Kliniken (10 auswertbar),  5  Rücklauf  = 50%
 

OB Haar kbo-Isar-Amper-Klinikum	Auf Nachfrage: "im IAK erfolgt die ICD-Verschlüsselung der psychiatrischen Diagnosen im stationären und ambulanten Bereich ausschließlich 4stellig. Auch in unserer Gutachtensabteilung wird in der Regel 4stellig verschlüsselt (abhängig vom Gutachter)."
OB Ingolstadt  Zentrum für psychische Gesundheit (KP)	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OB kbo-Heckscher-Klinikum	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OB kbo-Inn-Salzach-Klinikum:	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OB kbo-Kinderzentrum	"in Beantwortung Ihrer Anfrage bzgl. o.g. ICD-10 Verschlüsselung teile ich Ihnen im Auftrag von CA Dr. Braunisch mit, dass wir üblicherweise die 4-stellige Verschlüsselung verwenden und nur in seltenen Ausnahmefällen die 5-stellige Verschlüsselung. "
OB kbo-Lech-Mangfall-Klinik Garmisch-Partenkirchen	Auf Nachfrage: "in Beantwortung Ihrer Anfrage bzgl. o.g. ICD-10 Verschlüsselung teile ich Ihnen im Auftrag von CA Dr. Braunisch mit, dass wir üblicherweise die 4-stellige Verschlüsselung verwenden und nur in seltenen Ausnahmefällen die 5-stellige Verschlüsselung."
OB kbo-Lech-Mangfall-Klinik Landsberg am Lech	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13. Kann aber den den beiden oberen Antworten zugeordnet werden. [Bei der Auswertung nicht berücksichtigt]
OB kbo-Lech-Mangfall-Klinik Agatharied	Auf Nachfrage: "in Beantwortung Ihrer Anfrage bzgl. o.g. ICD-10 Verschlüsselung teile ich Ihnen im Auftrag von CA Dr. Braunisch mit, dass wir üblicherweise die 4-stellige Verschlüsselung verwenden und nur in seltenen Ausnahmefällen die 5-stellige Verschlüsselung."
OB RoMed Klinikum Rosenheim	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OB RoMed Wasserburg am Inn	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OB Taufkirchen kbo-Isar-Amper- Klinikum	Auf Nachfrage: "in der Regel wird die 4-stellige Kodierung verwendet, nur bei speziellen Anlässen (wenn es zB zur Beantwortung einer Gutachtensfrage oder im Rahmen eines Attestes zur Präzisierung Sinn macht) wird die 5. Stelle kodiert."

Anmerkung Haar, LMU München, Taufkirchen: Es liegen mir Belege für unvollständige ICD-10-Verschlüsselung vor.
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Oberfranken (OF)  5 Kliniken, 0 Rücklauf = 0%
 

OF Bamberg	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13.
OF Bayreuth	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13.
OF Hochstadt Suchtfachklinik	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OF Kutzenberg	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OF Rehau	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13

Anmerkung Bayreuth: Es liegen mir Belege für unvollständige ICD-Verschlüsselung vor. Darüber hinaus pflegt die Forensik Bayreuth
auch okkultistische  Begutachtung, wenn ohne persönliche Untersuchung  und Exploration  frei gemeint und gemutmaßt wird. Besonders
extreme Fehlleistungen zeigten sich im Fall Mollath.
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Oberpfalz (OP) 4 Kliniken, 0 Rücklauf = 0%
 

OP Cham Zentrum für Psychiatrie	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OP Parsberg BZK	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OP Regensburg BZK	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
OP Wöllershof	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13

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Schwaben (SC) 5 Kliniken, 0 Rücklauf = 0%
 

SC Günzburg	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
SC Augsburg	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
SC Kaufbeuren	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
SC Kempten	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
SC Memmingen	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13

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Unterfranken (UF) 4 Kliniken, 2 = 50% Rücklauf
 

UF Lohr	"so dies ausreichend ist, verwenden wir die vierstellige Fxx.x. Dies ist zumeist der Fall. Die 5. Stelle findet nur dann Verwendung, wenn hierfür eine konkrete Notwendigkeit besteht, bzw. wenn eine eindeutige Zuordnung möglich ist."
UF Werneck	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13
UF Würzburg1 (Intensivstation für Kinder- und Jugendpsychiatrie)	"bezüglich Ihrer Anfrage zur Verschlüsselungspraxis von ICD-10-Diagnosen können wir Ihnen im Hin-blick auf die an unserer Abteilung erstellten psychiatrischen bzw. psychiatrisch-psychologischen Gutachten mitteilen, dass wir in der Regel alle Möglichkeiten der Zusatzdifferenzierungen, die die ICD-10 bietet, nutzen. Darüber hinaus halten wir stets die Klartextdiagnose fest und beschreiben ausführlich den Krankheitsverlauf bzw. die charakteristische Symptomatik im Fließtext unserer Gutachten."
UF Würzburg2 (Greinberg)	Keine Antwort, auch nicht auf Nachfrage am 17.12.13

Anmerkung Würzburg2: Es liegen mir Belege für unvollständige ICD-10-Verschlüsselung vor. Darüber hinaus pflegt die Forensik
Würzburg auch okkultistische  Begutachtung, wenn ohne persönliche Untersuchung  und Exploration  frei gemeint und gemutmaßt wird.
 

Hinweis: Die Auskünfte müssen noch über Gutachten und Stellungnahmen aus den jeweiligen psychiatrischen Kliniken und Forensiken überprüft (validiert) werden, das wird im Laufe der Zeit noch entsprechend eingearbeitet.

DGPPN am 4.12.2013 angeschrieben (Prof. Dr. Müller, Frau Dr. Saimeh)
 

Sehr geehrter Herr Prof. Dr. Müller, sehr geehrte Frau Dr. Saimeh, im Rahmen einer kleinen Studie zur  ICD-10 Diagnosen-Verschlüsselungspraxis bei Gutachten, Stellungnahmen, Attesten, Berichten, bitte ich Sie um Auskunft, ob Ihre Leitlinien zur Psychodiagnostik Ausführungen enthalten, ob die meist übliche vierstellige Fxx.x Stellenzahl genügt oder alle Möglichkeiten an Zusatzdifferenzierungen genutzt werden sollten, z.B. bei der Schizophrenie auch die 5. Stelle F20.xx zum Verlauf?  Halten Sie auch die von der KBV geforderten Zusatzkennungen (G, V, Z) für nötig? Vielen Dank für Ihre Bearbeitung.  Mit freundlichen Grüßen Dipl.-Psych. Dr. phil. Rudolf Sponsel _ _ _ _ _ _ _ Anmerkung: Die Frage der von der KBV geforderten Zusatzkennungen wurde nicht beantwortet.

Sehr geehrter Herr Dr. Sponsel, haben Sie vielen Dank für Ihre Anfrage zur Verschlüsselungspraxis in der Sachverständigentätigkeit. Diagnosen werden entsprechend nach ICD-10 oder auch DSM (bislang ja IV, jetzt bei Erscheinen der deutschsprachigen Ausgabe dann nach V) verschlüsselt, wobei die Z-Kategorien der ICD-10 nicht regelhaft in forensischen Gutachten in der Diagnose-Verschlüsselung auftauchen. Das ist aber auch nicht das alleinige und hinreichende Qualitätsmerkmal. Wichtig ist für die diagnostische Zuordnung und gutachterliche Begründung bzw. auch zur Diskussion von weiterhin denkbaren Differentialdiagnosen, dass die diagnostischen Kriterien konkret auf die begutachtete Person abgebildet werden und sich aus der Exploration und dem Untersuchungsbefund heraus konkrete Symptome der diagnostizierten Störung gem. ICD/ DSM beschreiben lassen.     Für die strafrechtliche Begutachtung in Fragen der Schuldfähigkeit ist dann darüber hinaus noch entscheidend, ob die Störung ihrem Ausprägungsgrad schwer genug ist, um sich gem. § 20 StGB den vier Eingangsmerkmalen zuordnen zu lassen. So erfüllt nicht jede Persönlichkeitsstörung oder sexuelle Paraphilie per se schon das Kriterium der "schweren anderen seelischen Abartigkeit". Dafür sind dann weitere Kriterien abzuprüfen, die das Ausmaß der Störung bewerten lassen.     Bei der Diagnose von Persönlichkeitsstörungen muss man ggf. auch sehr konkret darlegen, wie Sie die Störung gem. der internationalen Klassifikationssysteme zuordnen und wie Sie ggf. die Störung auf dem Boden eines anderen theoretischen Hintergrundes auf Strukturniveau beschreiben. Denken Sie z.B. an die Kernbergschen Beiträge zur Borderline- Persönlichkeitsstörung, die nicht deckungsgleich ist mit den diagnostischen Kriterien gem. ICD-10. Der Leser muss also stets wissen, vor dem Hintergrund Sie was diagnostizieren und bewerten.     Was die fünfstellige Codierung angeht: bei einer episodisch remittierenden paranoiden Schizophrenie würde man dann schon F 20.03 codieren. Das ist ja auch kein Problem.     Ich hoffe, Ihre Fragen beantwortet zu haben und verbleibe mit freundlichem Gruß Dr. med. Nahlah Saimeh Ärztliche Direktorin, Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) LWL-Zentrum für Forensische Psychiatrie Lippstadt Eickelbornstr. 19  D-59556 Lippstadt

BLAeK Bayerische Landesärztekammer angeschrieben am 4.12.2013
 

Ich bin nicht ganz sicher, wer bei der Landesärztekammer für das im Betreff genannte Thema zuständig ist und bitte Sie daher um Weiterleitung, falls Ihnen eine andere Stelle geeigneter erscheint.  Im Rahmen einer kleinen Studie zur  ICD-10 Diagnosen-Verschlüsselungs- praxis bei Gutachten, Stellungnahmen, Attesten, Berichten in Bayern bitte ich Sie um Auskunft, ob Ihre Leitlinien zur Psychodiagnostik Ausführungen enthalten, ob die meist übliche vierstellige Fxx.x Stellenzahl genügt oder alle Möglichkeiten an Zusatzdifferenzierungen genutzt werden sollten, z.B. bei der Schizophrenie auch die 5. Stelle F20.xx zum Verlauf?  Halten Sie auch die von der KBV geforderten Zusatzkennungen (G, V, Z) für nötig? Vielen Dank für Ihre Bearbeitung.

Am 25.9.14 erhielt ich einen Anruf von einer Assessorin (Juristin), bei der schließlich meine Anfrage gelandet war. Ich erläuterte nochmals, worum es ging und stellte eine ausführlichere Information in Aussicht. Nachdem ich mir mein Posting vom 4.12.13 noch einmal durchsah, schrieb ich am 1.10.14: "ich habe mir mein Posting vom 4.12.13 noch mal rausgesucht - daher die Weiterleitung - und dabei zweierlei festgestellt: 1) Meine Fragen sind klar und verständlich formuliert für jemand, der ICD-10 kundig ist. 2) Sie als Juristin können das in aller Regel nicht und müssen das auch nicht wissen; insofern ist die Delegation an Sie nicht nachvollziehbar.    Ihr Telefonat vom 25.09.2014, wo Sie sich zu meinem Anliegen noch einmal erkundigt haben, hat mich nun angeregt die Studie fertig zu stellen.    Falls die Ärztekammer noch Auskunft erteilen möchte, die in die Studie aufgenommen werden soll, müsste sie bald erfolgen.  Das sollte auch gar nicht schwierig sein, da in irgendeinem Ordner es wohl eine Ablage zu Diagnose-Richtlinien oder Ähnliches geben sollte, wo ja nur nachzusehen wäre." _ Das ist der Stand vom 03.10.2014. _ _ _ _

 

• Dilling, H. & Freyberger H. J. (2008, Hrsg.) Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen. Mit Glossar und Diagnostischen Kriterien ICD-10: DCR-10 und Referenztabellen ICD-10 vs. DSM-IV-TR. Herausgegeben von H. Dilling und H. J. Freyberger nach dem englischsprachigen Pocket Guide von J. E. Cooper.
• Huber, Gerd (2005). Psychiatrie: Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. Stuttgart: Schattauer.
• Pajonk, Frank-Gerald (2004, Hrsg.) Langzeittherapie der Schizophrenie. Bremen: UNI-MED.
• Peters, U. H. (1984, 3.A. ff). Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie. München: Urban & Schwarzenberg.
• Rabovsky, Kirstin & Stoppe, Gabriela (2004) Compliance und Lebensqualität. In: (132-142) Pajonk, Frank-Gerald (2004, Hrsg.)
• Sponsel, Rudolf (2013) Die grundlegenden Fehler der forensischen Gutachter und des Rechts: Worüber man nichts weiß, darüber kann man auch nichts sagen - und erst recht nicht gutachten. In: (110-119): Pommrenke, Sascha & Klöckner, Marcus B.  (Hrsg.) Staatsversagen auf höchster Ebene. Was sich nach dem Fall Mollath ändern muss. Frankfurt: Westend.

• Aktualisierte ICD-10-Versionen DIMDI.
• Überblick Diagnostik in der IP-GIPT.
• Was ist-Fragen in der Diagnostik.
• Suggestivfragen in der Diagnostik.
• Überblick Forensische Psychologie und Psychopathologie.
• Überblick potentielle Fehler in forensisch-psychopathologischen Gutachten. * Diagnostik-Fehler.

Bei den meisten Gutachten zu § 67e StGB wird die genaue Beweisfrage gar nicht aufgeführt, wahrscheinlich aus zwei Hauptgründen: sie wird von den Strafvollstreckungskammern gar nicht genau vorgegeben und sie findet sich leider auch nicht in der speziellen Fachliteratur. Die Voraussetzungen der strafrechtlichen Unterbringung sind in § 63 StGB geregelt, hierbei gilt nach [Quelle justiz.nrw Abruf 01.10.14]:
"Folgende Voraussetzungen müssen für die Unterbringung gegeben sein:
• Vorliegen einer rechtswidrig begangenen Tat:

Die Person, die in einem psychiatrischen Krankenhaus untergebracht werden soll, muss eine rechtswidrige Tat begangen haben, d. h. es muss zumindest der äußere Tatbestand erfüllt und die Handlung rechtswidrig (bei Vorliegen eines Rechtfertigungsgrundes kommt § 63 StGB nicht zur Anwendung) sein. Ist jedoch der Fall gegeben, dass der Täter freiwillig von einem Versuch zurücktritt, so erfolgt keine Unterbringung (BGHSt 31, S. 132; Schönke/Schröder/Stree § 63, Rn 6; Blau JR 84, S. 27)
• Vorliegen von Schuldunfähigkeit oder von verminderter Schuldfähigkeit:

Der Täter muss während der Tatbegehung schuldunfähig (§ 20 StGB) oder vermindert schuldfähig (§ 21 StGB) gewesen sein.
Die Schuldunfähigkeit, bzw. die verminderte Schuldfähigkeit muss bestehen, es reicht nicht, dass sie möglicherweise bestehen könnte.
Auch muss die Schuldunfähigkeit die zur Tatzeit bestanden hat, auf einem länger dauernden geistigen Defekt beruhen (NStZ-RR 98, S. 174; Lackner § 63 Rn 3)
• Gefährlichkeit des Täters für die Allgemeinheit:

Durch die Gesamtwürdigung des Täters und der Tat muss sich ergeben, dass infolge des Zustands des Täters erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er daher für die Allgemeinheit gefährlich ist.
Für die Gesamtwürdigung ist die Zeit der Hauptverhandlung maßgebend, d. h. die Prüfung der Gefährlichkeit des Täters durch das Gericht, hat sich auf den Zeitpunkt der Entscheidung zu beschränken (BGHSt 25, S. 29, Tröndle § 63 Rn. 10).
• Es müssen vom Täter erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sein, d. h. es muss die Wahrscheinlichkeit bestehen, dass es zu solchen Taten kommt, dabei reicht bloße Wiederholungsgefahr nicht aus (Lackner § 63 Rn. 5).

Die Beurteilung der Erheblichkeit der Tat richtet sich nach der zu erwartenden Tatbestandserfüllung, die Tat muss geeignet sein eine Schädigung herbeizuführen und somit den Rechtsfrieden zu stören.
• Eine Gefahr für die Allgemeinheit ist auch dann schon zu bejahen, wenn der Täter für eine Einzelperson gefährlich ist.
• Auf Grund der Formulierung "infolge seines Zustandes" , ist die Kausalität zwischen dem geistigen Defekt und der Gefährlichkeit zu prüfen, diese entfällt z. B. dann, wenn der Täter auch ohne diesen Defekt gefährlich wäre.“
Der § 67e StGB regelt in Verbindung mit § 63d StGB, dass bei Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus, also bei einer Maßregel, alljährlich  eine Überprüfung erfolgen muss, ob nach § 67d die Voraussetzungen der Maßregel noch vorliegen oder die weitere Vollstreckung unverhältnismäßig  wäre. Ist das nicht der Fall, wird die Maßregel für beendet erklärt und es tritt mit der Entlassung Führungsaufsicht  ein. 1 und 2 sind durch das rechtskräftige Urteil mit dem Tenor den Sachverständigen als Anknüpfungstatsache vorgegeben. Infolgedessen lauten die genauen Beweisfragen gemäß § 67e StGB 3, 4, 5 und 6, nämlich:
(1) Besteht weiterhin Gefährlichkeit für die Allgemeinheit?
(2) Sind weiterhin erhebliche rechtswidrige Taten wahrscheinlich?
(3) Besteht weiterhin eine Kausalität zwischen der Erkrankung und der Gefährlichkeit?
Damit ein Gutachten gemäß § 67e StGB ein solches genannt werden kann, muss es sich mit diesen drei Beweisfragen-Themen unter Würdigung der Gesamtpersönlichkeit auseinandersetzen. Die angemessene Auseinandersetzung mit diesen drei Beweisfragen-Themen sind aber "nur" notwendige Bedingungen, d.h. sie reichen noch nicht hin."

"Diagnostische Kriterien
F20.0-F20.3 Allgemeine Kriterien für die paranoide, die hebephrene, die katatone und die undifferenzierte Schizophrenie:
Gl. Entweder mindestens eines der Symptome, Anzeichen und Syndrome aufgelistet unter 1. oder mindestens zwei unter 2. sollten in der meisten Zeit während einer psychotischen Episode von mindestens einem Monat Dauer vorhanden sein (oder während einiger Zeit an den meisten Tagen).
1. Mindestens eines der folgenden Merkmale:
a. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung;
b. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung;
c. kommentierende oder dialogische Stimmen, die über das Verhalten des Patienten reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen;
d. anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer und völlig unrealistischer Wahn, wie der, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen.
2. Oder mindestens zwei der folgenden Merkmale:
a. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutlichen affektiven Inhalt oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen;
b. Neologismen, Gedankenabreissen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt;
c. katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor;
d. «negative» Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte. (Es muss sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht werden.)
G2. Ausschlussvorbehalt:
1. Wenn die Patienten ebenfalls die Kriterien für eine manische Episode (F30) oder eine depressive Episode (F32) erfüllen, müssen die oben unter Gl.l. und G1.2. aufgelisteten Kriterien vor der affektiven Störung aufgetreten sein.
2. Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung (im Sinne von F00 - F09) oder einer Alkohol- oder Substanzintoxikation (Flx.0), einem Abhängigkeitssyndrom (Flx.2) oder einem Entzugssyndrom (Flx.3, Flx.4) zugeordnet werden.
Kommentar: Bei dem Nachweis der abnormen subjektiven Erfahrungen und Verhaltensweisen sollten falsch positive Beurteilungen sorgfältig vermieden werden, vor allem wenn kulturell oder durch Subkulturen beeinflusste Ausdrucks- und Verhaltensweisen bzw. eine verminderte Intelligenz eine Rolle spielen.


Verlaufsbilder  [Graphische Darstellung; Q95f]
Im Hinblick auf die große Variationsbreite des Verlaufs einer schizophrenen Störung ist es, vor allem für die Forschung, wünschenswert, den Verlauf mit der fünften Stelle zu differenzieren. Der Verlauf sollte nur nach einem Beobachtungszeitraum von mindestens einem Jahr kodiert werden (bei Remission siehe Anmerkung 5. in den Anwendungshinweisen).

F20.x0  kontinuierlich: keine Symptomremission im Beobachtungszeitraum
F20.x1  episodisch, mit zunehmendem Residuum: zunehmende Entwicklung «negativer» Symptome in den Intervallen zwischen den psychotischen Episoden
F20.x2  episodisch, mit stabilem Residuum: anhaltende, aber nicht zunehmende «negative» Symptome in den Intervallen zwischen den psychotischen Episoden
F20.x3  episodisch, remittierend: vollständige oder praktisch vollständige Remission zwischen den psychotischen Episoden
F20.x4  unvollständige Remission
F20.x5  vollständige Remission
F20.x8  sonstige Verlaufsformen
F20.x9  Verlauf unsicher, Beobachtungszeitraum zu kurz."

Behandlung setzt eine tragfähige, grundsätzlich positive Arbeitsbeziehung voraus mit wechselseitigem Vertrauen auf beiden Seiten im BehandlerIn- PatientIn- Verhältnis. Das wird in manchen Unterbringungspsychiatrien und Maßregelvollzugseinrichtungen aber noch nicht richtig verstanden. Was meint also die Psychiatrie, wenn sie von „Compliance“ spricht? Ein Standardwerk, das Wörterbuch der Psychiatrie und Medizinischen Psychologie (Peters, 1984) führt aus: „Für das engl. compliance gibt es keine genaue dt. Entsprechung. Es bedeutet soviel wie Hörigkeit, mit dem Unterton der Erfüllung der Wünsche anderer bis zur Selbstverleugnung“. Das hat natürlich mit wohlverstandener und vernünftiger Compliance nichts zu tun. Hier wird der Patient als willfähriger Sklave und nicht als Subjekt (> subjektwissenschaftliche Orientierung) und Partner gesehen.
    Rabovsky & Stoppe (2004) schreiben in dem Buch Langzeittherapie der Schizophrenie das Kapitel über Compliance. In 7.2.1. Begriffsbestimmung und geschichtlicher Überblick führen sie S. 133 aus:
    „Compliance (engl: Erfüllung, Befolgung) bezeichnet in der Medizin "die Übereinstimmung des Verhaltens eines Menschen in bezug auf die Einnahme eines Arzneimittels, die Befolgung einer Diät oder die Art, wie jemand seinen Lebensstil ändert, mit einem ärztlichen oder gesundheitlichen Rat" (16). Der Begriff hat sich in Literatur und Klinik trotz aufgrund seiner paternalistischen Konnotation immer wieder vorgeschlagener Alternativen (wie z.B. im Englischen "adherence", was etwa "Behandlungstreue" entsprechen würde) weitgehend durchgesetzt. Non-Compliance bedeutet die fehlende Mitarbeit des Patienten und schließt Mal-Compliance als teilweise Befolgung der therapeutischen Empfehlungen als Untergruppe mit ein. Nachdem schon Hippokrates darauf aufmerksam gemacht hatte, dass die Aussage eines Patienten, er habe ein verordnetes Medikament eingenommen, oft angezweifelt werden müsse, ist die Behandlungsmitarbeit Mitte des letzten Jahrhunderts im Zusammenhang mit der Zunahme chronischer Krankheiten und der Entwicklung und Verfügbarkeit hochwirksamer und spezifischer Medikamente zu besonderer Bedeutung gelangt. Als schlüssiges Modell zum Verständnis von zu Compliance oder Non-Compliance führenden Prozessen gilt nach Verlassen der paternalistisch-mechanistisch dominierten Vorstellungen ("Der kompetent-autoritäre Arzt verordnet dem unwissenden und bestenfalls folgsamen Patienten") derzeit das "Health-Belief-Modell". Dies legt der Entscheidung des mündigen Patienten eine auf seinen persönlichen Erfahrungen und Gesundheits- bzw. Krankheitskonzept basierende Erwartungshaltung mit Abwägung des geschätzten Nutzens zugrunde (5).
 Generell lassen sich bzgl. der Mitarbeit eines Patienten folgende Bereiche differenzieren (25):
• Der Beginn einer Therapie und die konsequente Teilnahme im Verlauf
• Einhaltung von Behandlungs- und Nachsorgeterminen
• korrekte Medikamenteneinnahme
• aktive Lebensstiländerung (mehr Bewegung, Stressabbau o.a.)
• Übernahme und Realisierung von behandlungsbezogenen Hausaufgaben (Führen eines Ess- oder Schlaftagebuchs etc.) und
• Abbau von Gesundheitsrisiken (z.B. Alkohol- und Drogenmissbrauch etc.)“

Das ist richtig, aber es wird nur ganz selten gemacht.

Der  BGH  verlangt glücklicherweise seit einiger Zeit Diagnosesicherheit im Umfeld der Unterbringung, die nicht mehr auf vermuten, vielleicht, könnte, möglich u.ä. Unscharfes gestützt werden darf und kann. Wie sicher ist die Diagnose? Wie ist das zu begründen? Hierzu gehört auch der Aspekt Zeitraum: für welchen Zeitraum gilt die Diagnose mit welcher Gültigkeit und Sicherheit?  > Diagnose-Fehler.

Nach der Rückfallvorsorge käme zum Schluss dann die Absetzphase, so dass am Ende einer erfolgreichen Therapie nach einigen Jahren wieder medikamentenfrei gelebt werden kann.

Aus den Praxisleitlinien der DGPPN zur Behandlung der Schizophrenie: „Die Dosierung der Antipsychotika ist grundsätzlich so niedrig wie möglich zu wählen. Hochdosierungen sind Standarddosierungen nicht überlegen. Eine optimale Dosierung ist dann anzunehmen, wenn eine gute Wirkung auf das gesamte Spektrum der psychotischen Symptome mit differenziellem Schwerpunkt in der jeweiligen Krankheitsphase bei geringen Nebenwirkungen erreicht wird.“

"Die paranoide Schizophrenie ist durch beständige, häufig paranoide Wahnvorstellungen gekennzeichnet, meist begleitet von akustischen Halluzinationen und Wahrnehmungsstörungen. Störungen der Stimmung, des Antriebs und der Sprache, katatone Symptome fehlen entweder oder sind wenig auffallend." [F20.0]
    Genauer findet man es in [Q96]: "Diagnostische Kriterien
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie (F20.0 - 20.3) müssen erfüllt sein.
B. Wahnphänomene oder Halluzinationen müssen vorherrschen (Verfolgungswahn, Beziehungswahn, Abstammungswahn, Sendungswahn, coenästhetischer oder Eifersuchtswahn; drohende oder befehlende Stimmen, Geruchs- und Geschmackshalluzinationen, sexuelle oder andere körperliche Sensationen).
C. Ein verflachter oder inadäquater Affekt, katatone Symptome oder Zerfahrenheit dominieren das klinische Bild nicht. Diese Phänomene können jedoch in leichter Form vorhanden sein."
Kritische Anmerkung: Das sind nun weitgehend sehr vage und unscharfe Beschreibungen, denen der Bezug und die Anknüpfung an Daten des Erlebens und Verhaltens fehlt. Und deshalb hängt die psychiatrische Diagnostik grundsätzlich in der Luft, hat keine Bodenhaftung und ist dem bloßen Meinen und Vermuten viel näher als jeder Wissenschaft. Die Psychiatrie beginnt mit den Symptomen quasi im ersten Stock: es fehlt ihr das Datenfundament.

Früher glaubte man, dass jede Schizophrenie mit einem chronischen Verlauf einen schlechten Ausgang hatte. Das hat sich erfreulicherweise gründlich geändert, u.a. dank Gerd Hubers Forschungen zum Verlauf der Schizophrenien. Im Wesentlichen stellt Huber fest (S.325) : Vollremissionen 22,1%,  Uncharakteristische Residuen 43,2% und 34,7% charakteristische Residuen. "Nur" - früher ging man 100% aus -  rund 35% bleiben also schwerer beeinträchtigt und remittieren wenig bis gar nicht.



Zur sozialen Bedeutung  muss man noch die Tabelle 26, S. 331 heranziehen. Volle Erwerbsfähigkeit auf früherem Niveau erreichen 97,3% der Vollremittierten, 30% der uncharakteristischen Residuen. 56,2% sieht Huber als sozial geheilt an. Ergebnis: Es sieht für die Heilung, Besserung und Linderung der Schizophrenie viel besser aus, als man fast ein Dreivierteljahrhundert glaubte.

          Die Forschungsergebnisse der großen Schizophreniestudie von Huber sind auch durch neuere Studien im Grundsatz bestätigt:

Die Gesamtremissionsrate lag bei 46 Prozent, sagte Lambert (Schizophr Res 77, 2005, 221).
Beobachtet wurden 486 Ersterkrankte über sechs Jahre (Rosen and Garety, 2005) Davon hatten
• 15,6 % der Patienten eine Episode und keine persistierenden Symptome,
• 5,4 % eine Episode und persistierende Symptome,
• 32,6 % mehrere Episoden und keine persistierenden Symptome,
• 29,1 % mehrere Episoden und persistierende Symptome und
• 17,8 % brachen die Behandlung vorzeitig ab.


Dr. Martin Lambert und Kollegen führten eine eigene Studie mit 392 Patienten über drei Jahre durch

• 55,6 % der Patienten sind mindestens sechs Monate symptomfrei,
• 40,6 % haben ein gutes Funktionsniveau und 53,1 % eine gute Lebensqualität,
• 25 % der Studienpatienten erfüllten alle drei Kriterien,
• 25,6 % haben Dauersymptome, ein schlechtes Funktionsniveau und eine schlechte Lebensqualität. (Medical Tribune Nr. 6 Dezember 2007)


Die Ärzte Zeitung vom 31.01.2008  berichtet: "Frühe Dauertherapie - Erfolg bei Schizophrenie
Hohe Remissionsraten bei frühzeitiger, konsequenter Behandlung / Ergebnis  mehrerer klinischer Studien. BERLIN (aw). Schizophrenie-Patienten erwarten von einer Therapie nicht nur eine rasche Symptomlinderung, sondern auch eine Anhebung der Lebensqualität. Damit der Behandlungserfolg überprüft werden kann, ist es notwendig, die Kriterien für Remission und Recovery exakt zu definieren.
    In den vergangenen Jahren sind sowohl in Expertenkommissionen, aber auch in Fachzeitschriften Kriterien zu Remission und Recovery bei Schizophrenie diskutiert worden. Zur Definition der Remission eigne sich zum Beispiel die PANSS-Skala*, hat Privatdozent Dr. Martin Lambert vom Universitätskrankenhaus Hamburg Eppendorf berichtet.
    Eine Remission ist dann gegeben, wenn alle zugehörigen Symptome für mindestens sechs Monate leicht oder weniger schwer ausgeprägt sind. "Recovery hingegen bedeutet, dass eine normale Funktion und eine gute Lebensqualität erreicht werden", erinnerte Lambert auf einer von Janssen-Cilag unterstützten Veranstaltung in Berlin.
    In den vergangenen zwei Jahren seien einige Studien erschienen, die sich mit der Häufigkeit von Remission und Recovery bei erstmals erkrankten schizophrenen Patienten beschäftigten.
    Für den klinischen Alltag lassen sich hieraus folgende Konsequenzen ableiten: Von besonderer Bedeutung ist die Früherkennung mit früh einsetzender Behandlung. Dazu gehört die konsequente und von vornherein auf Dauer angelegte Behandlung, etwa mit dem atypischen Depot-Neuroleptikum Risperidon (Risperdal® Consta®).
    In einer Studie kamen nach 12 Monaten mit dem Neuroleptikum 82 von 394 vormals nicht-remittierten Patienten dennoch in Remission. Die Gesamtremissionsrate lag bei 46 Prozent, sagte Lambert (Schizophr Res 77, 2005, 221)."

„F20.5 schizophrenes Residuum
Ein chronisches Stadium in der Entwicklung einer schizophrenen Erkrankung, bei welchem eine eindeutige Verschlechterung von einem frühen zu einem späteren Stadium vorliegt und das durch langandauernde, jedoch nicht unbedingt irreversible «negative» Symptome und Beeinträchtigungen charakterisiert ist. Hierzu gehören psychomotorische Verlangsamung, verminderte Aktivität, Affektverflachung, Passivität und Initiativemangel, qualitative und quantitative Sprachverarmung, geringe nonverbale Kommunikation durch Gesichtsausdruck, Blickkontakt, Modulation der Stimme und Körperhaltung, Vernachlässigung der Körperpflege und nachlassende soziale Leistungsfähigkeit. > S. 101

Dazugehörige Begriffe:
•   chronische undifferenzierte Schizophrenie
•   Restzustand
•   schizophrener Residualzustand

  Diagnostische Kriterien
A.  Die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie (F20.0-F20.3) müssen in der Vergangenheit erfüllt gewesen sein, sind aber zur Zeit nicht nachweisbar.
B.  Mindestens vier der folgenden «negativen» Symptome waren während der  vorangegangenen zwölf Monate vorhanden:

1.  Psychomotorische Verlangsamung oder verminderte Aktivität;
2.  deutliche Affektverflachung;
3.  Passivität und Initiativemangel;
4.  Verarmung hinsichtlich Menge oder Inhalt des Gesprochenen;
5.  geringe nonverbale Kommunikation, deutlich an Mimik, Blickkontakt, an Stimmodulation und Körperhaltung;
6.  verminderte soziale Leistungsfähigkeit und Vernachlässigung der Körperpflege.“

.x0 Heterosexualität
.x1 Homosexualität
.x2 Bisexualität
.x8 sonstige, einschließlich präpubertär.

synthym passend (z.B. ängstlicher Beziehungswahn bei Grundstimmung starke Angst), parathym unpassend (Kranker erzählt lächelnd, er werde innerlich aufgefressen).

"A (Ausgeschlossene Diagnose) , G (Gesicherte Diagnose) , V (Verdachtsdiagnose) und Z ((symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose)
1. Ist die Angabe dieser Zusatzkennzeichen bei Diagnosen (ICD-10) obligatorisch oder freiwillig?

In der ambulanten Versorgung müssen die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicher-heit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d.h. die Angabe ist obligatorisch.
In der stationären Versorgung sind die Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit verboten.
2. Wie werden diese Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Kliniken und Praxen angegeben?

Die Partner der Selbstverwaltung regeln in entsprechenden Vereinbarungen zur Datenübermittlung, wie und wo die Zusatzkennzeichen in den Softwareprogrammen der Praxen angegeben werden müssen. Die technische Umsetzung der getroffenen Vereinbarungen erfolgt durch die Softwarehersteller für Praxis-Informationssysteme und kann daher bei verschiedenen Systemen unterschiedlich gehandhabt werden.
Generell gilt aus klassifikatorischer Sicht, dass Zusatzkennzeichen nicht Bestandteil eines ICD- oder OPS-Kodes sind und somit auch nicht als eine zusätzliche Stelle eines Kodes bezeichnet werden können. D.h., ein vierstelliger Kode wird durch die Angabe eines Zusatzkennzeichens nicht zu einem fünfstelligen Kode.


Übersicht: Welche Zusatzkennzeichen wo?
"

"Die Diagnose Abhängigkeitssyndrom kann mit der fünften und sechsten Stelle weiter differenziert werden:
Flx.20  gegenwärtig abstinent
Flx.200  frühe Remission
Flx.201  Teilremission
Flx.202  Vollremission
Flx.21 gegenwärtig abstinent, aber in beschützender Umgebung (z.B. Krankenhaus, in therapeutischer Gemeinschaft, im Gefängnis usw.)
Flx.22 gegenwärtige Teilnahme an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm (kontrollierte Abhängigkeit) (z. B. Methadon, Nikotinkaugummi oder -pflaster)
Flx.23 gegenwärtig abstinent, aber in Behandlung mit aversiven oder antagonistischen Medikamenten (z. B. Naltrexon oder Disulfiram)
Flx.24 gegenwärtiger Substanzgebrauch (aktive Abhängigkeit)
Flx.240  ohne körperliche Symptome
Flx.241  mit körperlichen Symptomen
    Der Verlauf der Abhängigkeit kann, wenn gewünscht, näher gekennzeichnet werden:
Flx.25   ständiger Substanzgebrauch
Flx.26   episodischer Substanzgebrauch (z.B. Dipsomanie)"

Überblick forensische Psychologie.