Peter Fiedler verspricht (S. 158): "In diesem Kapitel werden konkrete Behandlungsansätze für die unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen vorgestellt (störungsspezifische Indikation). Dazu wird auf bereits bestehende störungsspezifische Behandlungskonzepte zurückgegriffen. Die vorgenommene Auswahl wird zwangsläufig nicht die Vielfalt der heute bereits vorhandenen Behandlungsansätze berücksichtigen (können). Sie wird hier eingeschränkt erfolgen, und zwar mit Blick auf ätiologische Überlegungen, die wir den Störungsbildern jeweils voranstellen werden. Wir folgen damit jenen Voraussetzungen, wie sie in Kapitel 4 für die schulunabhängige integrative Ableitung therapeutischer Maßnahmen empfohlen wurden, nämlich denen einer ätiologietheoretisch begründete Differenzialindikation. Diesen Vorgaben entsprechend sollen therapeutische Schwerpunkte so weit wie möglich im Sinne einer multimodular aufgebauten Psychotherapie festgelegt und begründet werden."  Weiter heißt es zutreffend:
 

"Obwohl die Behandlungskonzepte spezifisch für jeweils einzelne Persönlichkeitsstörungen gelten, erfordern sie dennoch und zusätzlich eine individuelle Anpassung an den jeweils gegebenen Einzelfall. Ob und wie die Konzepte einsetzbar sind, hängt u.a. vom psychosozialen Funktionsniveau der Patienten ab, vom Ausmaß der sozialen Einbindung und des sozialen Rückhalts zur Zeit der Therapie - weiter davon, ob eine beruflich-existenzielle Grundsicherung vorhanden ist oder nicht, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt werden soll, von der Vertrautheit des Therapeuten mit dem vorliegenden Störungsbild, sowie von vielen anderen Aspekten mehr, die in den vorhergehenden wie nachfolgenden Kapiteln zur Sprache kommen."

Spätestens an dieser Stelle müssen wir uns aber fragen, wehalb Peter Fiedler nicht gleich eine richtige und konsequente idiographische Position bezieht?

Wie man schon an der Formulierung sieht, ist "Persönlichkeitsstörung" etwas von der Realität des Menschen, von seiner und der Behandlungs-Situation Abhobenes, Abstrahiertes. Natürlich wird man für jede Behandlung Abstraktionen vornehmen müssen. Die entscheidende Frage ist indessen, wie weit man geht und ob man sich von solch dubiosen Klassifikations-Konzepten, wie sie diagnostisch fehlgeleitet im ICD und DSM aufbereitet worden sind, verführen und leiten lassen soll? Am ICD und DSM und analogen Systemen ist gut, daß man begonnen hat, orientierende operationale Kriterien zu entwickeln und schlecht bis katastrophal, daß man diese Kriterien kombinatorisch vermantscht in Störungsklassen hineinpackt (für die Borderline-Störung gibt z. B. nach vormals 56 nunmehr 126 Typenkombinationen und kein Mensch weiß, wie solche Kombinatorikspiele zustande kommen und begründet werden). Dahinter steckt natürlich auch das Forschungsinteresse nach der Vereinfachung der Welt und die nicht selten oberflächlich- empirische Therapieforschung.

Und Peter Fiedler setzt auch noch ein drauf: "Des Weiteren ist es günstig, störungsinhärente Aspekte nicht zu vernachlässigen: z.B. die Komorbidität mit spezifischen psychischen Störungen (somatoforme Störungen, Ängste, Phobien, dissoziative und Traumastörungen usw.) oder das bei bestimmten Persönlichkeitsstörungen gegebene Risiko der Entwicklung psychischer Störungen (häufig Depression, Suizidalität; seltener Schizophrenie). Gerade mit Blick auf diese zusätzlichen Aspekte zeigen Forschungsarbeiten zum Verlauf und zur Prognose, dass es beträchtliche Unterschiede gibt, wie persönlichkeitsgestörte Patienten auf die Behandlung ansprechen ( - Kapitel 3; vgl. auch Shea, 1993)."
 

Und genau weil das so ist, sollte man überhaupt Abschied nehmen von realitätsfernen Klassifikationen (Probleme der Typologie hier) und Subsumptionen und stattdessen eine solide idiographische Konzeption aufbauen. Dazu scheint die Wissenschaft nicht willens oder fähig. Nun ja, sie sitzen an ihren Schreibtischen und Computern, aber von richtiger klinischer Arbeit mit richtigen Menschen im richtigen Leben haben sie oft keine Ahnung. Aber 'beforschen' wollen sie uns. Warum nicht? Aber in Gotten Namen: was? Konstrukte und Fiktionen, die es gar nicht gibt?

Es folgt nun die Besprechung der Borderline- Persönlichkeitsstörung (BPS). Hier wird das ganze diagnostische Chaos wiederum deutlich. Was nun genau eine BPS ist, bleibt unklar. Zwei Haupttypen - Nicht- und Traumatisierte - werden unterschieden, womit das Problem auf den inzwischen noch schwierigeren Traumatisierungsbegriff verschoben wird.
 

"Emotionale Krisen und fehlende Struktur  Als übergreifendes Merkmal weist die Mehrzahl der Borderline-Patienten große Schwierigkeiten in der Modolation von Erregungen und in der Regulation von Gefühlen sowie eine damit zusammenhängende geringe Affekttoleranz auf (Linehan, 1996 a). Je jünger die Betroffenen zu der Zeit waren, als sie erste traumatisierende Erfahrungen machten, um so umfangreicher ist offensichtlich ihre psychische Gestörtheit im Bereich des gefühlsmäßigen Handelns und Erlebens.

Traumatisierung scheint eine erhebliche Fehlregulation emotionalen Erlebens und Handelns zu bewirken. Und viele Traumatisierte weisen hochgradig auffällige dissoziative Störungen auf (Fiedler, 1999 a). Es gibt inzwischen sehr gute neurobiologische Erklärungen, warum Traumatisierte gravierende Gedächtnisstörungen haben, abrupte Identitätswechsel aufweisen oder das Trauma nur in der Form einer Reinszenierung wiedererleben - gelegentlich ohne bewusste kognitive Verbindung zum gegenwärtigen Verhalten oder zu vergangenen Erfahrungen (Van der Kolk, 1994)." (S. 162)

    Peter Fiedler kommt sodann auf das äußerst umstrittene und schwierige Gebiet der Identitätsstörungen zu sprechen.

"Identitätsstörungen

Bei den meisten Betroffenen sind wegen der genannten Auffälligkeiten im emotionalen Erleben deutliche Störungen in der Wahrnehmung ihres Selbst und Anderer sowie Störungen in der Identitätsfindung vorhanden. Wegen der affektiven Dysregulation sind eine gesteigerte Feindseligkeit gegen sich selbst und andere (selbst- und fremddestruktive Tendenzen), dissoziative Störungen und Amnesien sowie Konversionsstörungen boobachtbar. Die Probleme der Identitätsstörungen sind vielfältig: Unvermittelt auftauchende Nahziele und kurzfristige Bedürnisbefriedigung können nicht zu Gunsten weiter gespannter Zielvorstellungen oder zu Gunsten der Etablierung stabiler Beziehungsfor[163]men und einer Kongruenz mit tragfähigen Wertvorstellungen aufgegeben bzw. zurückgestellt werden (Herpertz, 1999). Die Folge sind: sich häufig ändernde Ausbildungsziele und Anstellungen, wechselnde Bezugsgruppen und Intimpartner. Spontane und fluktuierende Gefühlsorientierung interferiert auf diese Weise mit dem Aufbau einer stabilen Selbstidentität und dauerhafter Wertbestände, von denen aus Verhalten verlässlicher gesteuert werden könnte.
    Auch Millon (1996; -> Prototyp) unterstellt in seiner Zusammenschau bisheriger Forschungsergebnisse eine Dominanz der Gefühlsorientierung gegenüber einem an rationaler Vernunft orientiertem Handeln, woraus sich Konflikte und Ambivalenzen in den drei übrigen Polaritäten ergeben: einerseits eine starke Ambivalenz und Inkonsistenz hinsichtlich des Erlebens von positiven und negativen Emotionszuständen (Schmerz vs. Wohlbefinden), eine Schwierigkeit in der Vorhersagbarkeit des Verhaltens (schwankend zwischen aktiv und passiv), sowie schließlich starke Konflikte hinsichtlich der Getühle, Erwartungen und Einstellungen gegenüber sich selbst wie gegenüber anderen.

Selbstschädigendes Verhalten und Störungen der Impulskontrolle

Wenn Traumatisierung für das bisherige Leben von Borderline-Patienten eine Verantwortlichkeit trägt, bleibt aus lernpsychologischer Sicht zu beachten, dass das Trauma "reinszeniert" werden kann. Da Patienten gelernt haben, sich an traumatische Situationen anzupassen, tendieren viele dazu, misstrauisch zu sein, keine klaren Signale zu geben und in Momenten, in denen die Realität der therapeutischen Beziehung ihnen keine Sicherheit bietet, aggressiv zu reagieren - dies vor allem dann, wenn z.B. heikle oder bedrohliche Themen angesprochen werden oder wenn es zu Kränkungen kommt (Benjamin, 1995).
    Eines der großen Geheimnisse bei der Verarbeitung traumatischer Erfahrungen besteht darin, dass solange, wie das Trauma als sprachloser Stressor erfahren wird, der Körper fortfährt, die Erfahrungen festzuhalten und auf konditionierte Stimuli so zu reagieren, als kehre das Trauma wieder (Van der Kolk, 1999). Insbesondere Patienten, die auf sexuelle Missbrauchserfahrungen zurück blicken, sind nicht selten jene, die am ehesten in der Gefahr stehen, von unerfahrenen Therapeuten erneut missbraucht zu werden.
    Es scheint sogar so, dass Dissoziationen (ähnlich einer konditionierten Reaktion) recht leicht gelernt werden können. Sind sie einmal konditioniert, kann Stress automatisch bzw. autoregulativ zu Dissoziationsphänomenen führen, z.B. zu Tranceähnlichem Verhalten, zu Depersonalisation und zu Erinnerungsverlust (Fiedler, 1999 a). In diesem Zustand fühlt sich die Person abgestumpft und beziehungslos. Bezugspersonen (gelegentlich sogar die Therapeuten) tendieren in solchen Situationen vorschnell dazu, erheblich frustriert darüber zu sein, wenn ein Patient plötzlich (willentlich oder unwillentlich) unfähig erscheint, angemessen zu reagieren und "verantwortlich" zu handeln." (S. 163)

Zusammenfassend wird die BPS charakterisiert:
 

Identitätsstörungen Selbstschädigendes Verhalten Störungen der Impulskontrolle Beziehungsstörungen Rollenfluktuation Starre affektiv-kognitive Schemata

Auf die differentialdiagnostischen Probleme zwischen Borderline und AD-H-D- (Aufmerksam- keits- Defizit- Syndrom) wird nicht eingegangen.

    Es folgt nun in Anlehnung an Millon eine erste allgemein-modellhafte Therapiezielorientierung (fett-kursive Hervorhebung von mir):

"7.1.2  Erste therapeutische Ziele

Aus Millons Polaritätenprofil ( - oben) ergeben sich einige grundlegende Ziele für die Psychotherapie: einerseits eine Stabilisierung und kognitive Differenzierung der Emotionsregulierung, andererseits eine Integration oder Suche nach Balancierung der unklaren und konfligierenden Entitäten Schmerz, Aktivität und Beziehung. In der therapeutischen Arbeit müssen also alle vier Dimensionen unseres Bedürfnis-Circumplex beachtet werden. Bei Borderline-Patienten heißt dies zusammengefasst: Aufbau einer stabilen psychischen Struktur mit dem Ziel tragfähiger Normen, Werte und Lebensleitlinien, die es ermöglichen, den Betroffenen eine grundlegende Sicherheit im Umgang mit bestehenden Konflikten und Ambivalenzen zurück zu geben.
Im Bedürfnisraum- Modell deuten sich weitere konkrete Ziele an, was die zukünftige Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen angeht ( -> Abbildung 7.1): Für einige Patienten könnte es sich lohnen, gezielt Kompetenzen im Bereich stabiler und zwischenmenschlich enger Beziehungen zu entwickeln (Loyalität, Anhänglichkeit, Intimität usw.). Für andere Patienten stellt sich möglicherweise die Frage, ob zukünftige Lebensperspektiven nicht besser mit mehr Zurückhaltung gegenüber engen zwischenmenschlichen Beziehungen und durchaus mehr auf sich allein gestellt entwickelt und gelebt werden sollten."
 

Da es sich um ein Therapiebuch handelt, hätte ich erwartet, daß ausführlich ätiologie- bezogene Therapiemethoden und Interventionen beschrieben werden, wie man das nun praktisch macht, Identitätsstörungen, Selbstschädigendes Verhalten, Störungen der Impulskontrolle, Beziehungsstörungen, Rollenfluktuation und Starre affektiv-kognitive Schemata zu verändern. Darüber erfahren wir fundiert in Fallbeispielen wenig bis nichts. Es werden aber eine ganze Reihe von - auch angeeigneten - verhaltenstherapeutischen Methoden erwähnt, woraus hervorgeht, was Peter Fiedler unter "Integrativer" Psychotherapie versteht: störungsspezifische Verhaltenstherapie. Die eigentliche integrative psychotherapeutische Arbeit bleibt ein Geheimnis. Sehr positiv ist zu vermerken, daß ausdrücklich auf die Gefahren des False- Memory- Syndroms (S. 175f) hingewiesen wird. Weniger günstig erscheint, daß die  Begriffe sehr alltagssprachlich und unscharf verwendet werden (z. B. angemessene Rollenwechsel versus unangemessene bei der histrionsischen Störung, 250f).

Es folgen analoge Darstellungen der anderen Persönlichkeitsstörungen (dissoziale, schizotypische, schizoide, zwanghafte, dependente, selbstunsichere- und ängstlich vermeidende, paranoide, negativistische, histrionsische, narzisstische). Die Praxis-, Fall-  und integrative Methodenferne durchzieht das ganze Buch und vor allem auch dieses Kapitel, immerhin das 7. und vorletzte (wird im Schlußteil noch kritisch erörtert). Zum Abschluß möchte ich noch kurz auf den Abschnitt über die paranoide Persönlichkeitsstörung eingehen, um zu sehen welche "integrativen" Psychotherapiemöglichkeiten für die Behandlung von Wähnen, Wahn, Argwohn, Mißtrauen gesehen werden. Hier wird leider nur festgestellt, daß die Therapieschulen Psychoanalyse, Interpersonelle Psychotherapie, Verhaltenstherapie und Kognitive Therapie sich darin einig seien, es käme auf eine vertrauensvolle Beziehung an, auf deren Basis und dann der Schwerpunkt Konfliktberatung und pychosoziales Konfliktmanagement entwickelt werde.
 

Dies führt zu einer in Therapiekonzepten oft beobachtbaren Paradoxie: um eine Störung zu beseitigen wird ein Verhalten gefordert, dessen Nichtbeherrschung gerade mit zu dieser Störung gehört, womit sich die Katze sozusagen zirkulär in den Schwanz beißt. Wie soll eine vertrauensvolle Beziehung bei einer paranoiden Grundstörung auf den Weg gebracht werden? Paranoid bedeutet doch per definitionem mißtrauisch, argwöhnisch, wähnen, starrsinnig, schwer beeinflußbar.

    Hier zitiert Peter Fiedler (S. 237, fette Hervorhebungeb von mir) den Verhaltenstherapeuten Turkat, der sich gegen den verbreiteten Behandlungspessimismus bei paranoiden Störungen wendet:

    "Turkat schlägt vor, eine vertrauensvolle therapeutische Arbeitsbeziehung aufzubauen, die durch eine ruhig-sachliche, formale und respektvolle Art der Kooperation bestimmt werde. Ziel sei es prinzipiell, für maladaptive Interaktionseigenarten alternative Perspektiven zu finden, die zunächst überhaupt nicht zugleich den Zielen und Wunschvorstellungen der Patienten zuwider laufen müssten. Vielmehr seien die Gründe für das Misslingen bisheriger Problemlösungsversuche zum Behandlungsthema zu machen. Eine daran anknüpfende, sachliche Suche nach alternativen Lösungen für zwischenmenschliche Probleme beinhalte nämlich überhaupt keine direkte Kritik der vorhandenen (paranoiden) Einstellungen. Problem-Lösungssuche für alltägliche Krisen und Konflikte sei für die meisten Patienten eher erwünschtes Therapieziel.
    Die angestrebte Suche nach Handlungsalternativen selbst ließe sich gar nicht ohne inhaltliche Bezugnahme auf Wunschvorstellungen, Einschränkungen, zu erwartende Kritik und Normierung der Bezugspersonen und Konfliktpartner entwickeln. Bei der sachlichen Entwicklung von Lösungsmustern für zwischenmenschliche Krisen sei die kontinuierliche Bezuguahme auf erwartbare Konsequenzen sehr entscheidend, realistische und sozial vertretbare Perspektiven zu entwickeln. Die paranoiden Konstruktionen der Betroffenen - und das bleibe durchgängig zu beachten - würden dabei nur en passant thematisch werden, dann mit Blick auf mögliche Konsequenzen durchaus hinterfragbar sein. Andererseits bräuchte in diesem Zusammenhang nicht auf die Eigenarten des persönlichen Stils eingegangen werden, zumal es vorrangig um die Entwicklung sozial erfolgreicher (d.h. angemessener) Problemlösungsversuche und damit um die Entwicklung besserer Handlungsmöglichkeiten gehe."

Zusammenschau der erwähnten oder empfohlenen Methoden
 

Peter Fiedler führt im einzelnen nicht aus, wie genau was gemacht wird. Das ist manchmal kein großes Problem, weil über veröffentlichte Therapieprogramme nachschlagbar; teilweise aber schon, weil die - gewöhnlich Verhaltenstherapie - Programme selbst manchmal oberflächlich sind und auf die eigentlichen Kernprobleme gar nicht und nicht genügend eingehen. Es sagt sich z. B. so leicht, Selbstwertgefühl aufbauen oder Schuldgefühle abbauen. Ja, aber wie geht denn das? Und was vor allem ist das spezifisch "Integrativ" Psychotherapeutische? Hier bleibt dieses große Inhaltskapitel die Antwort weitgehend schuldig. Das Kapitel entwirft mehr so eine Art "Leitlinien", ohne wirklich praktisch substanziell zu sein. Ich habe mir einmal die Mühe gemacht, das Kapitel auf die erwähnten bzw. empfohlenen "Methoden" - es sind oft nur Worte und Namen - durchzusehen. Dabei kamen eine ganze Menge heraus, wobei aber leider oftmals ziemlich im Dunkeln bleibt, wie das nun wirklich praktisch genau funktioniert und das das spezifisch "Integrative" sein soll. Das (VT-) Vokabular spricht jedenfalls für sich - wovon sich jede LeserIn selbst überzeugen kann:

Erläuterung: "a < b" heißt hier: b umfaßt a, b ist die allgemeinere Methode, a Spezfikation von b; alphabetisch sortiert.
 

Teil 8  Adaptive Indikation