Bibliographie: Spiro, Howard (2005). Placebo. Heilung, Hoffnung und Arzt-Patient-Beziehung. Aus dem Englischen von Irmela Erckenbrecht. Bern:  Huber. 320 S., Gb mit Schutzumschl. ISBN: 3-456-84234-1. EURO 28.95 / CHF 49.90. erschienen 13-10-2005. [Verlags-Info]

Verlagsinfo: "Der weltweit bekannte Gastroenterologe Howard Spiro setzt sich in diesem Buch mit dem Placeboeffekt in all seinen Facetten auseinander und diskutiert mögliche Erklärungen seiner Wirksamkeit. Dabei verschweigt er auch die ethischen Probleme des Placeboeinsatzes nicht. Als Kern der Placebowirkung identifiziert er ein von Arzt und Patient gemeinsam besiegeltes Loyalitätsversprechen. Damit kann er zwischen einem ethisch gerechtfertigten und einem unverantwortlichen Einsatz von Placebos unterscheiden.
Die Bedeutung der Beziehung zwischen Arzt und Patient erklärt auch die Erfolge komplementärmedizinischer Methoden, die hier ausführlich diskutiert werden – von der Meditation bis zur Massage, von der Glaubensheilung bis zur traditionellen Volksmedizin, von der Kräuterheilkunde bis zur Homöopathie. Spiro zieht eine klare Grenze zwischen dem Kranksein als subjektivem Erleben (illness), das durch Placebos beeinflusst werden kann, und strukturellen Veränderungen, die dem Placeboeffekt widerstehen. Damit gibt er der Persönlichkeit des Arztes ihre entscheidende Bedeutung für den Prozess des Heilens zurück.
    «Dieses Buch liefert wesentliche Erkenntnisse über das Versprechen, das die Alternativmedizin kranken Menschen anbieten kann. Es ist ein wichtiger und aktueller Beitrag von einem der bedeutendsten Gastroenterologen und Kliniker unserer Zeit.» Joseph Jacobs, National Institutes of Health"

"Die Wandlung der modernen Medizin

Es gab eine Zeit, in der es so aussah, als gelänge es der Synthese aus sozialen, psychischen und körperlichen Einflüssen, die man mit dem Begriff «psychosomatische Medizin» zusammenfasste, Ärzten eine allgemein anerkannte, zugleich ganzheitlich als auch naturwissenschaftlich geprägte Sicht des kranken Menschen zu lehren. Die psychosomatische Medizin entsprang einer breiteren, vormals erfolgreichen Bewegung, der Sozialmedizin. In den 1920er Jahren gründeten und förderten Milton Winternitz, Dekan der Yale University School of Medicine, und James Rowland Angell, Präsident der Yale University, das Institute of Human Relations. Erklärtes Ziel war es, Sozialwissenschaften und Psychologie in die medizinische Lehre zu integrieren und werdende Ärzte zum Blick über die körperlichen Symptome ihrer Patienten hinaus zu ermutigen. Das Gebäude, das sie schufen, überdauerte sie, beherbergt heute aber ein genetisches Labor. Alles, was von den Träumen jener Jahre übrig blieb, ist der alte, über dem Haupteingang eingravierte Name des Instituts.
    Das Scheitern dieser sozialmedizinischen Vision unterstreicht die Mängel des modernen Medizinmodells sowie den Wert des postmodernen Ideals von der ärztlichen Tätigkeit. Früher einmal sahen sich Ärzte als Praktiker am Krankenbett, später als Kliniker in einem Krankenhaus; jetzt lernen sie, wie Wissenschaftler oder wenigstens [<16] wie Techniker in einem Labor zu handeln. Praktiker sehen den Patienten als Ganzes, dessen Teile in Harmonie miteinander zu bringen sind, Kliniker konzentrieren sich auf Krankheiten und biologische Störungen, sehen kranke Menschen auf ihren Intensivstationen als Fälle an. In der ärztlichen Praxis kann diese Sichtweise zu Missverständnissen führen, vor allem, wenn der Arzt viel zu sehr mit technischen Dingen beschäftigt ist, um der zuhörende Heiler zu sein, den wir uns alle wünschen.
    Die wissenschaftliche Labormedizin, wie sie die medizinische Ausbildung in den letzten fünfzig Jahren beherrschte, macht den Arzt zum Wissenschaftler, der sich eher mit den Windungen und Faltungen von Aminosäuren befasst, als den ganzen Patienten im Blick zu haben. Krankheiten haben ihren Ursprung in den Zellen - ein Ansatz, den Rudolf Virchow, der große Pathologe des 19. Jahrhunderts, als Zellpathologie bezeichnete. Die Gentechnik zeigt, wie nah die medizinische Wissenschaft der von ihm vorausgesehenen Zelltherapie gekommen ist. Betrachten wir z. B. die Behandlung eines Magengeschwürs, die heute wesentlich einfacher ist als früher, weil inzwischen freiverkäufliche Substanzen zur Verfügung stehen, die die Produktion von Magensäure blockieren können. Noch spezifischere Mittel hemmen die «Protonenpumpe» in der Zelle, und Antibiotika versprechen, die Rückkehr des Geschwürs zu verhindern. Den täglichen Stress zu reduzieren und die Ernährung so zu verändern, dass Geschwüre ausheilen und in Zukunft nicht wiederkehren, ist viel schwieriger, als Pillen und Tropfen zu schlucken. Kein Wunder, dass die Medizin sich auf biologisch nachweisbare, organische Läsionen und die mit ihnen verbundenen biochemischen und immunologischen Abweichungen konzentriert. Schließlich sind sie leichter zu beheben als die sozialen, kulturellen und ökonomischen Faktoren, die zu so vielen gesundheitlichen Problemen führen. Dieser «Reduktionismus» ist in der medizinischen Praxis noch immer allgegenwärtig.
    Moderne Ärzte wollen die Störung hinter der Krankheit finden und suchen danach vor allem in den Körperzellen. Wissenschaftler in Gestalt von Ärzten sehen viel, hören aber selten zu. Die Patienten dagegen haben sich nicht verändert; sie wollen in erster Linie wieder gesunden, und die meisten würden gern ausführlicher mit ihren Ärzten reden. In der Rolle des Patienten halten sich die meisten von uns für einzigartig, zumindest aber für mehr als bloß eine Ansammlung von Symptomen oder einen weiteren medizinischen Fall.
    Natürlich besteht das Leben aus sehr viel mehr als nur der Medizin. Es könnte von Arroganz zeugen, wenn Ärzte meinen, jemand, der zu ihnen kommt, um sich wegen eines bestimmten Symptoms behandeln [<18] zu lassen, könnte mehr wollen als eine auf dieses Symptom zugeschnittene Behandlung. Von meinem Friseur möchte ich, dass er mir die Haare schneidet, aber nicht auch noch gleich den Bart rasiert, bloß weil er meint, ich würde damit jünger aussehen. Ärzte müssen vorsichtig sein, wenn es darum geht, Verantwortung zu übernehmen, die zu übernehmen sie niemand gebeten hat.

Moderne und postmoderne Medizin

Die moderne Medizin begann mit dem Erfolg von. Pasteurs Impfstoff gegen Tollwut und der Entwicklung eines Antitoxins gegen Diphtherie; die weiteren Erfolge im Krieg gegen diverse Bakterien sind der Grund, warum die medizinische Sprache häufig von militärischen Metaphern gekennzeichnet ist. Nachdem man mit Salvarsan ein wirksames Mittel gegen Syphilis gefunden hatte, hofften die Ärzte auf weitere Wunderwaffen, mit denen sich Krebs, Herzerkrankungen und sogar gewöhnliche Erkältungskrankheiten besiegen ließen. Der derzeit wütende Krieg gegen H. pylori als Ursache von Magengeschwüren kann als neueres Beispiel gelten: Wenn man solche Geschwüre mit Antibiotika heilen kann, braucht man über die Stressfaktoren, die das Geschwür wachsen ließen, nicht zu reden.
    Die moderne Medizin oder Biomedizin war bei der Behandlung vieler akuter Störungen so erfolgreich, dass es Ärzten schwer fällt, sich und anderen einzugestehen, dass sie Patienten mit chronischen Problemen, die eines ganzheitlicheren Ansatzes bedürfen, weniger gut helfen können. Rheuma, Allergien, Rückenbeschwerden, Bauchschmerzen und Bluthochdruck sind irgendwo zwischen Krankheit und Kranksein angesiedelt. Es sind Probleme, bei denen man mit alternativen medizinischen Methoden gute Erfolge erzielen kann.
    Der in Kapitel 11 noch näher erläuterte Flexner-Report aus dem frühen 20. Jahrhundert bescherte der Biomedizin eine Vorrangstellung, kanalisierte die medizinische Praxis in entsprechend geprägte Hauptrichtungen und grenzte alternative Beiträge (darunter viele weibliche Einflüsse in der Medizin) aus. Die zunehmende Spezialisierung in den letzten vierzig Jahren hat es Ärzten zusätzlich erschwert, Patienten mit Beschwerden zu behandeln, die sich mit Röntgenapparaten, Computertomographiegeräten und anderen Maschinen nicht bildlich darstellen lassen. Der alternativen Medizin ist dadurch eine noch bedeutendere Rolle zugekommen: Sie spricht Probleme an, für die die wissenschaftliche Medizin keine Lösungen findet
    Die Postmoderne steht für die Auflehnung gegen das beherrschende [<18] Thema und Bewusstsein des 20. Jahrhunderts: dass die westliche Zivilisation der ganzen Welt die Richtung weisen soll. In den 1960er Jahren erlebten wir das Erstarken der Frauenbewegung, den Kampf der Schwarzen um Gleichberechtigung und den schwindenden Glauben an viele Institutionen. Die Ursprünge des Postmodernismus liegen im literarischen Dekonstruktivismus, der dazu aufrief, weniger darüber nachzudenken, was gesagt wird, sondern mehr darauf zu achten, was nicht gesagt wird, also zwischen den Zeilen eines Textes ebenso zu lesen wie in den Zeilen selbst. Zu den Folgen dieser Revolte gehörten Multikulturalismus und Vielfalt - eine wichtige Quelle der alternativen Medizin. Die postmoderne Medizin muss in diesem breiteren sozialen Kontext gesehen werden. Sie wirkt neu, ist aber in Wirklichkeit eine Rückkehr zu alten Ideen, die in den USA z. T. bis in die egalitäre Ära von Andrew Jackson zurückgehen. Das von der Vernunft zur Intuition geschwungene Pendel wird mit Sicherheit irgendwann wieder zurückschlagen. Noch nicht allgemein als Teil der postmodernen Bewegung erkannt, ist die alternative Medizin allmählich gewachsen, ohne ein einheitliches Regelwerk zu entwickeln - dies allein deshalb, weil Gesundheit und nicht Krankheit ihr Thema ist. Gesundheit aber ist so schwer zu definieren, dass es knifflig werden kann, wenn Ärzte auf Gesundheit, nicht auf Krankheit abzielen.

Gesundheit und Krankheit

In postmodernen Berichten über Heilungsprozesse haben sich Krankheit (disease) und Kranksein (illness) aneinander angeglichen. «Es geht mir besser», ist gleichbedeutend mit: «Ich bin kuriert.» In Wirklichkeit sind beide aber äußerst unterschiedlich - eine Tatsache, die an vielen Konflikten zwischen modernen und postmodernen Ärzten ursächlich beteiligt ist. Für moderne, naturwissenschaftlich ausgerichtete Medizinerinnen und Mediziner sind Behandlung (cure) und therapeutische Betreuung (care) zweierlei, und Heilung ist ein Begriff, der größtenteils außerhalb schulmedizinischer Kreise gebraucht wird. Dem Begriff heilen haftet etwas Mystisches an, wenn damit gemeint ist, «Körper, Geist und Seele zu helfen». Ich möchte diesen Gebrauch nicht herabwürdigen, aber «heilen» ist nicht das Gleiche wie das, was die moderne Medizin unter  «behandeln» (cure) versteht.
    Der Konflikt zwischen alternativer Medizin und Schulmedizin geht auf den unterschiedlichen Umgang mit Krankheit und Kranksein zurück. Die moderne Medizin bewährt sich bei akuten Problemen wie [<20] Lungenentzündungen und Knochenbrüchen, ist aber oft hilflos, wenn es um von Schmerz und Niedergeschlagenheit begleitete Beschwerden wie Arthritis oder stressbedingte Verdauungsstörungen geht. Die auf Krankheiten fixierte moderne Medizin und die auf Gesundheit zielende alternative Medizin sind an gegensätzlichen Polen angesiedelt; das Medizinstudium trainiert zukünftige Ärzte darauf, bei Patienten Krankheiten zu entdecken, obgleich diese eigentlich nach Gesundheit streben.
    Während ich die Feuerwand zwischen der Schulmedizin, in der ich ausgebildet wurde, und den ergänzenden alternativen Praktiken, die zwischenzeitlich sogar verboten waren, immer weiter durchbreche, wächst meine Gewissheit, dass nicht der spezifische Behandlungprozess oder eine bestimmte Technik dem Patienten hilft, sondern die Zeit, die sein Arzt mit ihm verbringt. Technik oder Zeit - auch für die Psychotherapie ist diese Frage wichtig. Placebos waren unter diesem Gesichtspunkt nämlich nicht eine weitere Spielart der alternativen Medizin, sondern ein Surrogat für viele andere Ansätze, die letztlich ein gemeinsames Ziel verfolgen. Ich glaube, dass diese Ansätze nichts Spezifisches haben und viele begeisterte Anhänger einer bei der Heilung erfolgreichen Technik diese zu Unrecht für spezifisch halten. Psychiater, die sich von der Psychoanalyse abgewendet haben, fragen sich, ob ihre mühsam erlernten Techniken und Fertigkeiten tatsächlich so wichtig sind, wie sie einmal glaubten, oder ob es nicht vielmehr die mit dem Patienten verbrachte Stunde - oder halbe Stunde! - war, die den Erfolg brachte. Ähnlich ernste Fragen stellen sich angesichts der hinter einigen alternativen Methoden stehenden Therapieansätze. Dennoch, manchmal träume ich davon, dass die psychosomatische Medizin meiner Jugend zur verhaltenstherapeutisch geprägten Medizin des neuen Millenniums werden könnte. Ärzte müssten schon sehr verbohrt sein, um zu verkennen, dass eine Massage ebenso hilfreich sein kann wie eine intensive Auseinandersetzung mit der eigenen Vergangenheit.
    Die Beschäftigung mit Placebos hat mich mit volksmedizinischen Praktiken, dem Gesundbeten und anderen Heilkünsten in Berührung gebracht, die manchen medizinischen Zirkeln bis heute als anrüchig gelten. Ja, Andrew Weil hat Placebos irgendwo sogar einmal als heimliche Schande der Medizin bezeichnet. Placebos erinnern Ärzte ebenso wie manche Methoden der alternativen Medizin an die unsicheren Grenzen der medizinischen Arbeit; ethnomedizinische Berichte über das Heilen in anderen Kulturen bezeugen, wie unterschiedlich verschiedene Völker Krankheit erklären und Kranksein definieren -Erklärungen und Definitionen, die westliche Vorstellungen, vom ärztlichen Handeln durchaus bereichern können. [<20]

Wissenschaft, die Grundlage der Medizin

Die Wissenschaft bleibt die Grundlage der modernen Medizin. Wenn ich Placebos und ihre Wirkungen beschreibe, werde ich auf festem wissenschaftlichem Boden stehen, gleichzeitig aber auch die Ansprüche alternativer Ansätze mit einbeziehen. Die medizinische Praxis wird durch die Spannungen zwischen Wissenschaft und Intuition oftmals verzerrt; die Beschäftigung mit Placebos war in diesem Zusammenhang für mich wie eine Linse, die mir half, einige Ursachen dieser Verzerrungen schärfer zu sehen.

Voraussagbarkeit und Reproduzierbarkeit

Lassen Sie mich betonen, wie wichtig bei der Beurteilung von Placebos und alternativer Heilansätze ein rationaler, skeptischer Ansatz ist. Einzelne Beobachtungen lassen sich leicht aus dem Kontext reißen und als Sprungbretter für ungerechtfertigte Schlussfolgerungen nutzen. In einem Beitrag über die Akupunktur schrieb z. B. der inzwischen verstorbene, damals in Irland lebende Ungar Peter Skrabanek treffend: «Worum es geht, ist das komplexe Problem der Abgrenzung zwischen Wissenschaft und Quacksalberei, zwischen ehrlicher Suche nach Wahrheit und skrupelloser Ausbeutung menschlichen Leids.»
    Alles kann so gedreht werden, dass es logisch klingt, Wer sich von Wundern oder magischen Vorgängen beeindrucken lässt, wirft die oft mühsamen und schwerfälligen wissenschaftlichen Prinzipien leicht über Bord. Wissenschaftliche Prinzipien müssen aber auch auf das Unbekannte anwendbar sein, also auch auf Placebos und zunächst nur plausibel erscheinende Phänomene.

Beobachtung und Erklärung

Berichten über einzelne Behandlungserfolge begegnet die Medizin mit Geringschätzung. Was jedoch einmal geschehen ist, kann auch wieder geschehen. Wissen entsteht, indem man Probleme klassifiziert und Hypothesen überprüft. Anstatt die unerklärten Erfolge von Placebos verächtlich abzutun, müssen Ärzte der Frage, wann und wie Placebos kranken Menschen helfen können, systematisch auf den Grund gehen.
    Bis vor kurzem wussten die meisten Ärzte nicht, wie genau Aspirin [<21] gegen Schmerzen wirkt, trotzdem verschrieben sie es und nahmen es auch selbst ein. In den 1960er Jahren erfuhren sie, dass Aspirin die Schwelle für die Schmerzwahrnehmung erhöht, in den 1970er Jahren, dass es die Prostaglandin-Synthetase hemmt, und in den 1980er Jahren, dass die Substanz aus Zellmembranen stammt. Ihre Kenntnisse über die Wirkungsweise von Aspirin wurden also immer spezifischer, ihre Verschreibungspraxis jedoch blieb unverändert. Und selbst postmoderne Ärzte empfehlen Aspirin für sehr viel mehr als bloß zur Schmerzlinderung. Ärzte versuchen, ihr Handeln auf die wissenschaftliche Medizin zu stützen. Falls sich herausstellt, dass Placebos Schmerzen lindern können, weil sie z. B. endogene Endorphine stimulieren, bleibt dennoch die Frage, warum das Wissen darüber, warum sie wirken, ihren Einsatz eher rechtfertigen soll als das Wissen, dass sie wirken.
    Wer etwas beobachtet, hat dafür nicht unbedingt gleich eine Erklärung. Wer Einzelberichte über erfolgreiche Placebo-Wirkungen klassifiziert, hat damit noch nicht ihre Wirkweise erklärt. Warum sollen wir sie aber nicht beschreiben dürfen, auch wenn wir noch nicht wissen, wie sie wirken? Hätten Ärzte sich nicht auf ihre klinische Erfahrung verlassen, sondern auf eine Erklärung geharrt, wie genau Penicillin gegen Lungenentzündungen wirkt, hätten sie viele Jahre warten müssen. Auf Röntgenaufnahmen konnten sie nachvollziehen, dass Penicillin manche Lungenentzündungen praktisch über Nacht zum Verschwinden bringt, während es gegen andere (virale} Entzündungen machtlos ist. Auch Placebos wirken nicht bei allen Patienten, also hätten sie schließen können, dass Penicillin ein Placebo sei. Sie hätten sich weigern können, es weiterhin zu verschreiben, hätten ihre Patienten leiden oder sterben lassen können. So wichtig wie damals das Finden von Unterscheidungsmerkmalen für verschiedene Arten von Lungenentzündungen, so wichtig ist heute eine genauere Analyse, wann Placebos wirken und wann nicht. Eine biologische Erklärung wäre wünschenswert, doch zu wissen, dass gesundheitliche Besserung auf Glaube beruht, würde dadurch die Frage, ob man Patienten bei der Verschreibung von Placebos hinters Licht führt, nicht überflüssig und das Lügen nicht ehrenhafter machen.
    Alles, was die Aufmerksamkeit der Betroffenen von ihrem Schmerz ablenkt, kann hilfreich sein. Noch ehe meine Tochter Carolyn Psychiaterin wurde, meinte sie, dass ich beim Zahnarzt auch ohne Novocain auskommen würde, wenn ich meine Aufmerksamkeit von meinem Mund auf andere Dinge lenken würde. Die Technik funktionierte, und außerdem wusste ich, dass der Schmerz nicht lange andauern würde. Diese Umlenkung der Aufmerksamkeit, manchmal [<22] mit Hilfe der Fantasie, wird von vielen der Therapien, auf die ich in diesem Buch eingehen werde, unterstützt.

Neugier

Verbotene Fragen sollte es nicht geben. Wenn etwas durch das vorherrschende wissenschaftliche Paradigma nicht erklärt werden kann, ist dies kein Grund dafür, es entweder zu ignorieren oder einfach zu glauben. Herz- und Gentransplantationen und die neuen Erkenntnisse der Neurobiologie verführen uns dazu, unsere Energien auf das naturwissenschaftliche Terrain zu beschränken. Doch auch in den Grenzregionen zwischen dem Bekannten und dem Unbekannten, dem Messbaren und dem Unmessbaren, dem Rationalen und dem Intuitiven gibt es viel zu sehen und zu lernen. Placebos erinnern uns daran, dass vieles von dem, was Ärzte tun, nicht auf Vernunft gestützt ist und dies auch gar nicht zu sein braucht. Placebos lenken den Blick auf die jeweiligen Rollen von Ärzten und Patienten im Heilungsprozess.

Wer dieses Buch lesen sollte

Das Nachdenken über Placebos und ihre Wirkungsweisen hat mir klar gemacht, worum es in der schulmedizinischen Ausbildung und Praxis geht. Zukünftige Ärzte büffeln Naturwissenschaften, um in ihrem Medizinstudium voranzukommen. Wenn sie endlich in einer Uniklinik am Krankenbett stehen, lernen sie, Patienten mit schweren Erkrankungen fachgemäß zu behandeln. Viele von ihnen spezialisieren sich dann auf ein Fachgebiet, in dem möglichst viel Hightech eingesetzt wird, weil ihnen dies das Gefühl gibt, ihre Patienten besonders effektiv behandeln zu können. Nachdem sie ein Jahrzehnt oder mehr in Kliniken mit der Diagnose und Behandlung von Krankheiten zu tun hatten, treten sie hinaus in eine Welt, in der sich die Menschen krank fühlen und sich um ihre Gesundheit Sorgen machen - und in der es für die Hälfte der Klagen, die sie zu hören bekommen, keine medizinischen Ursachen gibt. Sie stellen fest, dass sie für den Umgang mit Kranksein und Schmerz schlecht vorbereitet sind - es sei denn, es gelingt ihnen, die Beschwerden mit Hilfe der erlernten Technologien in Krankheiten zu verwandeln. Wegen der Bedeutung von Placebos als nicht-technologischem Bindeglied zwischen Arzt und Patient emp-[<23]fehle ich jungen Menschen, die mit dem Medizinstudium beginnen, neben organischer Chemie und Physik auch Kunstgeschichte und Ethnologie zu studieren.
    Dieses Buch zielt also darauf ab, Laien einen Einblick in die Unwägbarkeiten der Medizin zu geben, und zwar der Schulmedizin ebenso wie der so genannten alternativen Medizin. Medizinische Interessengruppen haben uns viele Fortschritte beschert, die Öffentlichkeit aber auch dazu erzogen, für die meisten Krankheiten rasche Behandlungserfolge zu erwarten und zu glauben, selbst die Krankheit des Todes ließe sich überwinden, wenn man nur genug Geld und Ressourcen zur Verfügung stelle. Aus diesem Grund verlangen Patienten für zu viele kleine Beschwerden zu viele Untersuchungen. Vielleicht kann die Lektüre dieses Buches der Laienöffentlichkeit helfen, medizinische Ungewissheit auch im eigenen Fall besser zu ertragen. [<24]

2. Placebos in Forschung und Therapie

    Das Placebo-Drama hat vier Akte: ein Arzt gibt einer kranken Person eine inaktive Substanz, daraufhin stellt sich der Placebo-Effekt ein: die Symptome bessern sich. Die hinter den Kulissen stattfindende, für die Besserung verantwortliche Placebo-Reaktion wird vom Publikum nur wenig beachtet und selten mit Applaus bedacht. Ich glaube, dass die Placebo-Reaktion im Wesentlichen durch eine Veränderung in der Wahrnehmung des Patienten verursacht wird. Arzt, Placebo und Patient bringen zusammen die Linderung der Symptome zustande, die wir den Placebo-Effekt nennen. Als Placebos üblich sind meist oral einzunehmende Medikamente (Tabletten oder Lösungen), aber auch Operationen und Spritzen; ja selbst diagnostische und therapeutische Verfahren können Placebos sein. Viele Patienten fühlen sich besser, nachdem sie ein Placebo bekommen haben, was nicht heißt, dass ihre Krankheit (falls vorhanden) sich gebessert hat, denn eine Linderung der Symptome muss mit der Heilung einer Krankheit nicht identisch sein."
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"Placebos als Therapie

Weil sie pharmakologisch gesehen nicht wirksam sind, hat man Placebos als «chemische Hilfsmittel der Psychotherapie ... ohne eigene pharmakologische Eigenschaften» bezeichnet. Shapiros Definition ist spezifischer. Für ihn sind Placebos «alle Therapieformen (oder Komponenten einer Therapie), die entweder absichtlich wegen ihrer nicht-spezifischen psychologischen oder psychophysiologischen Wirkung oder unabsichtlich wegen einer angenommenen spezifischen Wirkung auf einen Patienten, ein Symptom oder eine Krankheit eingesetzt werden, in Wirklichkeit aber ohne spezifische Wirkung sind» (Shapiro, 1964).
    Andere sprechen übereinstimmend von der starken psychologischen Wirkung «jeglichen therapeutischen Verfahrens ..., auch wenn es objektiv für die behandelte Krankheit kein echtes Wirkungspotenzial besitzt.» Howard Brody spricht darüber hinaus vom «symbolischen Effekt» von Placebos.
    Tatsächlich sind therapeutisch eingesetzte Placebos in der Lage, Schmerzen und andere (in Kapitel 1 beschriebene) Symptome zu lindern. Die für ihre Wirkung verantwortlichen Mechanismen mögen bis heute ungeklärt sein, vom ärztlichen Standpunkt aus gesehen ist jedoch die medizinische Absicht wichtig, auch wenn das echte Medi[<35]kament des einen Arztes für den anderen ein typisches Placebo sein kann. Da er zur Wirkung von Placebos eine feste Meinung hat, ist die Absicht des Arztes für etwaige Definitionen ebenso wichtig wie für den Patienten, der am Zustandekommen des Placebo-Effekts einen großen Anteil hat."
 

Wie wirken Placebos ?

Wie Placebos genau wirken teilt uns Spiro nicht mit, aber er nennt eine Reihe von Faktoren (Stichworte kursiv fett), die für den Placeboeffekt günstig sind:

• Die Macht der Imagination (S. 240)
• Der Glaube an die Wirkung (S. 240) > Frank 2.2.
• Die Macht der Hoffnung (S. 240; S. 250) > Frank 2.1.
• Erwartungshaltung (S. 250). > Frank 2.3.
• Die Wirkung der Konditionierung (S. 242), die zwar die Entwicklung einer Störung erklärt, aber nicht den Placeboeffekt. Später führt Spiro aus, dass mit dem Arzt  und der Medikamentengabe bestimmte - positive wie negative - Assoziationen verbunden sein können.
• Suggestionen und empfänglich machen dafür (S. 248, S. 274).
• Compliance (S. 251).
• Katharsis (S. 281)
• Die richtigen Worte (S. 283)  > Frank 4.3.
• Deutung, eine Erklärungstheorie im Verständnishorizont der PatientIn (S. 289); > Frank 3.4.
• Empathisches Zuhören > Frank 4.2.
• Ein heilender Kontext > Frank.
• Ablenkung durch Konzentration auf anderes (S. 291).

Wie sollte und könnt man den Placeboeffekt in der Heilkundepraxis nutzen ?
Wie man das genau machen kann, ist mir nicht klar geworden; wohl, dass man den Placeboeffekt nutzen und auch bewußt anwenden sollte. Der Autor äußert gegen Ende seines Buches im Kap. 15 "Das Placebo-Versprechen" (S. 289):

"Ich hoffe, dass Placebos eines Tages auch als Symbole ärztlicher Hilfsbereitschaft überflüssig werden. Sobald Ärzte - und auch Pflegende - erkennen, dass sie kraft ihrer Persönlichkeit, durch Suggestion und Überzeugung, Worte und kleine Taten viele ihrer Patienten trösten und positiv beeinflussen können, werden inaktive Medikamente nicht mehr notwendig sein. Denn in dieser fernen Zukunft werden kranke Menschen sich auch eigenständig über alternative Behandlungsmöglichkeiten informieren, und eine breite Aufklärung wird uns allen zu der Erkenntnis verhelfen, dass es in uns Kräfte gibt, die Schmerzen, Depression und Angst lindern und Kranksein heilen können. Man wird keine Pille mehr nehmen müssen, um Reaktionen auszulösen, die sich aus vielen anderen Quellen speisen können, von der Meditation bis zur Massage, vom Gebet bis zum Kräutertee. Richtig eingesetzt, erinnern Placebos Ärzte und Pflegende daran, dass sie es mit ganzen Menschen zu tun haben. Gleichzeitig geben sie den Patienten das beruhigende Gefühl, dass ihr Arzt mehr sein kann als ein modernste Techniken beherrschender Automat. Sehen beide Seiten erst einmal die vielen Alternativen zu Technologie und Pillen, können sie sich stärker auf das heilende Bündnis verlassen, das sie im Moment der Konsultation miteinander eingehen.
Wir können beides haben, Wissenschaft und Intuition, Vernunft und Romantik. Ein Entweder-oder braucht es nicht zu geben. Die Medizin hat für beides Platz, und vermeintliche Dichotomien erweisen sich letztlich als Teile eines Ganzen. Für Ärzte sollte es keine Trennung zwischen Naturwissenschaft und Geisteswissenschaft, zwischen Schulmedizin und Alternativmedizin geben. Jeder Patient ist anders; der eine erfordert mehr Kunst, der andere mehr Wissenschaft. Wissenschaft und Intuition schließen einander nicht aus. Empathie und Kommunikation sind ebenso wichtig wie Medikamente und komplizierte diagnostische Verfahren. Wenn Placebos helfen, brauchen sich [<289] Ärzte wegen der magischen Aspekte ihrer Arbeit nicht schuldig zu fühlen; das Gleiche gilt, wenn ihre Patienten nach Alternativen suchen, die Geist und Seele mit Energie beflügeln. ..."

Offene Fragen
Die Wirkungsweise ist mikroanalytisch gesehen noch unerforscht und bleibt eine Herausforderung und Forschungsaufgabe.
"Warum ein Mensch auf Placebos reagiert und ein anderer nicht, bleibt ein Geheimnis, da doch beide den gleichen biologischen Apparat besitzen." (S. 242) Die PsychologIn und die PsychotherapeutIn sehen hier kein Problem, weil zwei verschiedene Menschen in vielerlei Hinsicht unterschiedlich entwickelt, geprägt und verfaßt sind. Hinzu kommen die unterschiedlichen Situationen und die spezielle Beziehung, die sich zwischen TherapeutIn und PatientIn entwickelt.

Akupunkturstudie: Morgenwelt: Glaubst Du an mich? Ich heile Dich! https://www.morgenwelt.de/416.html

Literatur (Auswahl)
Siehe umfangreiche Literaturliste zu Placebos hier.