Ablehnungsbescheide bei Widerspruechen
Dokumentation
einer Perfidie
Die Politik der kassenaerztlichen
Vereinigungen, einiger Krankenkassen und der Richtlinienverbaende gegen
unliebsamen Wettbewerb und die Ausbootung der KostenerstattlerInnen.
Ersatzkasse Sitz Hamburg
Telefon (040) 2880-0
Ttx 403037 = DAKHH
DAK Postf. 101444 Steindamm 96-106 2000 Hamburg
1
DAK
Postzustellungsurkunde
Widerspruchsausschuss
Vorname Nachname
In der Strasse Nr.
PLZ Ort
Ihr Zeichen Ihre Nachricht
UnserZeichen Tag
14/1990
20.03.1990
Sehr geehrte/r Frau/ Herr Nachname,
mit Ihrem Widerspruch wenden Sie sich gegen die Entscheidung der Kasse vom 04.01.1990, wonach eine Kostenuebernahme fuer die Psychotherapie, die von einem nichtaerztlichen Diplom-Psychologen eigenverantwortlich durchgefuehrt wird, nicht moeglich ist.
Ueber den Widerspruch hat der Widerspruchsausschuss in der Sitzung am 16.03.1990 entschieden. An der Sitzung nahmen teil:
E. M. - Vorsitzender -
W. B.
A. N.
G. P.
E. R.
W. Z.
Die Pruefung der Sach- und Rechtslage hat ergeben, dass dem Widerspruch nicht abgeholfen werden kann.
Sie befanden sich 1985 zu eigenen Lasten bei der Diplom-PsychologIn Y in Behandlung. Unter Beifuegung einer privataerztlichen Bescheinigung, ausgestellt von der Gemeinschaftspraxis Dres. X, Aerzte fuer Allgemeinmedizin, beantragten Sie die Uebernahme der Kosten fuer eine erneute Psychotherapie bei dem vorgenannten Therapeuten. Die Kasse lehnte den Antrag ab. Diese Entscheidung ist aus den nachstehend aufgefuehrten Gruenden nicht zu beanstanden
Nach § 27 Sozialgesetzbuch (SGB) V haben Versicherte u. a. Anspruch auf aerztliche Behandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhueten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die aerztliche Behandlung umfasst gemaess § 28 SGB V die Taetigkeit des Arztes, die zur Verhuetung, Frueherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der aerztlichen Kunst ausreichend und zweckmaessig ist. Zur aerztlichen Behandlung gehoert auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.
Unter bestimmten Voraussetzungen zaehlen zu diesen Massnahmen auch psychotherapeutische Leistungen, wie z. B. die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie.
Entsprechend den Bestimmungen des fuer die DAK verbindlichen Arzt-/ Ersatzkassenvertrages (EKV) sind nur solche Aerzte zur Anwendung und / oder Delegation von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie und Verhaltenstherapie berechtigt, die gegenueber der Kassenaerztlichen Vereinigung die Erfuellung bestimmter Voraussetzungen nachgewiesen haben. Diese Aerzte duerfen die entsprechende Therapie auch an einen nichtaerztlichen Therapeuten delegieren, der allerdings ebenfalls den Nachweis einer bestimmten Ausbildung gegenueber der Kassenaerztlichen Vereinigung erbracht haben muss.
Ihr behandelnder Arzt, der eine psychotherapeutische Behandlung mit seiner privataerztlichen Bescheinigung befuerwortete, gehoert nicht zu den zur Ausuebung der Psychotherapie im Sinne des EKV berechtigten und damit nicht zu den delegationsberechtigten Aerzten.
Darober hinaus ist die von Ihnen gewaehlte Diplom-PsychologIn nicht am vertraglich geregelten Delegationsverfahren beteiligt. Sie / er fuehrt die Behandlung somit selbstaendig (eigenverantwortlich) durch.
Das Bundessozialgericht (BSG) entschied bereits mehrfach, z. B. mit Urteilen vom 25.11.1981 - 3 RK 45/80 - und vom 09.03.1982 - 3 RK 43/80 -, dass die Kasse in einem solchen Fall keine Kosten zu uebernehmen hat. Damit liegt eine gesicherte hoechstrichterliche Rechtsprechung vor. Auch das Landessozialgericht fuer das Land Nordrhein-Westfalen lehnte mit Urteil vom 21.04.1988 - L 16 Kr 89/86 - in einem vergleichbaren Fall eine Kostenuebernahme durch die Kasse ab. Darueber hinaus haben mehrere Sozialgerichte mit rechtskraeftigen Urteilen uebereinstimmend in diesem Sinne entschieden.
Am 04.01.1990 hat Ihnen die Kasse eine Liste von Vertragsbehandlern (unter denen Sie frei waehlen koennen) uebersandt. Ausserdem wurde Ihnen Hilfe angeboten, falls sich hinsichtlich der Inanspruchnahme von Vertragsaerzten Schwierigkeiten ergeben sollten.
Die DAK ist damit ihrer Beratungs- und Auskunftspflicht gemaess den §§ 14 und 15 SGB I nachgekommen. Wenn Sie von der Moeglichkeit einer fuer Sie kostenfreien Behandlung bei einem Vertragsbehandler keinen Gebrauch machen moechten, so koennen die sich daraus fuer Sie ergebenden finanziellen Nachteile nicht von der Versichertengemeinschaft ausgeglichen werden.
Der Widerspruchsausschuss verkennt nicht die Wichtigkeit des nach Ihren Angaben bereits bestehenden Vertrauensverhaeltnisses zwischen Ihnen und Ihrer TherapeutIn. Dies rechtfertigt aber nicht die Uebernahme der Kosten fuer eine Behandlung, die von einer NichtaerztIn selbstaendig (eigenverantwortlich) erbracht wird. Im Uebrigen ist ein Vertrauensverhaeltnis ebenso zu einer BehandlerIn herstellbar, fuer deren / dessen Taetigkeit die Kasse Kosten im Rahmen der zitierten Vorschriften uebernehmen kann.
Ihr Einwand, Ihnen seien Krankenkassen bekannt, die fuer Psychotherapie ausserhalb des vertraglich geregelten Verfahrens Kosten uebernehmen, ermoeglicht keine andere Beurteilung. Entscheidungen anderer Krankenkassen hat nicht die DAK zu vertreten. Sie muss die Leistungsantraege in jedem Einzelfall unter Beruecksichtigung von Gesetz und Rechtsprechung pruefen. Danach ist eine Kostenerstattung hier nicht moeglich.
Bei dem gegebenen Sachverhalt sieht sich auch der Widerspruchsausschuss leider ausserstande, Ihrem Antrag zu entsprechen.
Das der Kasse ueberlassene Attest erhalten Sie als Anlage zuriick.
Rechtsbehelfsbelehrung
Diesen Widerspruchsbescheid koennen Sie innerhalb eines Monats nach Zustellung mit der Klage beim Sozialgericht X, Y-Strasse Nr., PLZ Ort, anfechten. Die Klageschrift soll dem Sozialgericht nach Moeglichkeit in doppelter Ausfertigung eingereicht werden. Sie koennen auch eine Niederschrift durch den Urkundsbeamten der Geschaeftsstelle des Sozialgerichts anfertigen lassen. Die Klageschrift soll die Beteiligten und den Streitgegenstand bezeichnen und einen bestimmten Antrag enthalten; sie soll auf diesen Bescheid hinweisen, die zur Begruendung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben und von dem Klaeger/der Klaegerin oder einer zu seiner / ihrer Vertretung befugten Person mit Orts- und Tagesangabe unterzeichnet sein.
Hochachtungsvoll
Vorsitzender
Anlage
Die wesentlichen Aussagen
dieses 1. Widerspruchsbescheides sind:
(1) Eine aerztliche Notwendigkeitsbescheinigung muss im Verstaendnis
der DAK am 4.1.90 von einer AerztIn ausgestellt werden, die zur Ausuebung
der Psychotherapie im Sinne des EKV berechtigt und damit delegationsberechtigt
ist.
(2) Es muss eine VertragsbehandlerIn aufgesucht werden.
(3) Ein schon bestehendes Vertrauensverhaeltnis aus einer frueheren
Behandlung ist untergeordnet.
(4) Eine Kostenerstattung wird ausgeschlossen, weil davon ausgegangen
wird, dass in jedem Falle eine VertragsbehandlerIn zugewiesen werden kann.
(5) Wird Antrag auf Kostenerstattung, nachdem die Therapie schon aufgenommen
wurde, gestellt, wird in aller Regel allein schon mit eben diesem formalen
Argument eine Kostenerstattung abgelehnt.
Summa summarum: Es hat ueberhaupt keinen Sinn, sich als DAK-Versicherte/r
im Zeitraum 1989 / 90 um eine Psychotherapie ausserhalb der Vertragsbehandlung
zu bemuehen.
DEUTSCH E
ANGESTELLTEN
KRANKENKASSE
Ersatzkasse Sitz Hamburg
Telefon (040) 2880-0
Ttx 403037 = DAKHH
DAK Postf. 101444 Steindamm 96-106 2000 Hamburg
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DAK
Postzustellungsurkunde
Widerspruchsausschuss Frau Vorname Nachname Strasse
PLZ Ort
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Ihre Nachricht
Unser Zeichen
Tag
zzz /1990
27. Dezember 1990
MNR zzz zzz zzz
Sehr geehrte Frau Nachname,
mit Ihrem Widerspruch wenden Sie sich gegen den Bescheid der Kasse vom 00.09.1990, wonach die Kosten fuer eine Psychotherapie, die von einer nichtaerztlichen Diplom-Psychologin eigenverantwortlich durchgefuehrt wird, nicht uebernommen werden koennen.
Ueber den Widerspruch hat der Widerspruchsausschuss in der Sitzung am 14.12.1990 entschieden. An der Sitzung nahmen teil:
Die Pruefung der Sach- und Rechtslage hat ergeben, dass dem Widerspruch nicht abgeholfen werden kann.
Sie befinden sich bereits in Behandlung bei der Diplom-Psychologin, Frau K., in Ort. Ihren Antrag auf Kostenuebernahme fuer die bereits durchgefuehrte bzw. noch durchzufuehrende Therapie lehnte die Kasse ab. Diese Entscheidung ist aus den nachstehend aufgefuehrten Gruenden nicht zu beanstanden.
Nach § 27 Absatz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V haben Versicherte im Rahmen der Krankenbehandlung Anspruch auf aerztliche Behandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhueten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die aerztliche Behandlung umfasst gemaess § 28 SGB V die Taetigkeit des Arztes, die zur Verhuetung, Frueherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der aerztlichen Kunst ausreichend und zweckmaessig ist. Zur aerztlichen Behandlung gehoert auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.
Der Umfang und Inhalt vertragsaerztlicher Versorgung werden in dem gemaess § 83 SGB V mit der Kassenaerztlichen Bundesvereinigung geschlossenen und fuer die DAK verbindlichen Arzt-/ Ersatzkassenvertrag (EKV) geregelt. Nach Anlage 1 des EKV zaehlen zur vertragsaerztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen auch psychotherapeutische Leistungen, wie z.B. die tiefenpsycholgisch fundierte und analytische Psychotherapie und die Verhaltenstherapie.
Darueber hinaus sind nach Anlage 1 des EKV nur solche Arzte zur Anwendung und/oder Delegation von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie und Verhaltenstherapie berechtigt, die gegenueber der jeweiligen Kassenaerztlichen Vereinigung die Erfuellung bestimmter Voraussetzungen nachgewiesen haben. Diese Aerzte duerfen die entsprechende Therapie auch an einen nichtaerztlichen Therapeuten delegieren, der seinerseits ebenfalls den Nachweis einer bestimmten Ausbildung gegenueber der zustaendigen Kassenaerztlichen Vereinigung erbracht haben muss.
Die von Ihnen gewaehlte Diplom-Psychologin, Frau K., ist nicht am vertraglich geregelten Delegationsverfahren beteiligt. Sie fuehrt die Behandlung somit selbstaendig (eigenverantwortlich) durch. Das Bundessozialgericht (BSG) entschied bereits mehrfach, z.B. mit Urteilen vom 25.11. 1981 - 3 RK 45/80 - und vom 09.03.1982 - 3 RK 43/80 -, dass die Kasse in einem solchen Fall keine Kosten zu uebernehmen hat. Damit liegt eine gesicherte hoechstrichterliche Rechtsprechung vor. Der Gesetzgeber hat diesen Grundsatz mit der Einfuehrung des SGB V ab 01.01.1989 noch einmal bekraeftigt. Darueber hinaus hat erst juengst das Landessozialgericht fuer das Land Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 10.01.1990 - L 11 Kr 51/88 - sowie das Sozialgericht Muenster mit Urteil vom 10.10.1990 - S 9 (14) Kr 46/88 - im gleichen Sinne entschieden.
Da Sie die Kostenuebernahme erst nach Beginn der Behandlung beantragten, konnte die DAK ihrer Beratungs- und Auskunftspflicht gemaess den §§ 14 und 15 SGB I vorher nicht nachkommen. Unmittelbar nach Eingang Ihres Antrages am 14.09.1990 wurden Sie telefonisch am 17.09.1990 darauf hingewiesen, dass die Kosten fuer die Behandlung bei Frau K. nicht von der Kasse erstattet werden koennen. Darueber hinaus wurde Ihnen gleichzeitig angeboten, bei der Suche nach einem Vertragsarzt, der auch kurzfristig bereit ist, eine psychotherapeutische Behandlung durchzufuehren, behilflich zu sein. Sie machten aber bereits bei dem Telefongespraech deutlich, dass Sie an einem Behandlerwechsel nicht interessiert seien. Im uebrigen wurde Ihnen mit Bescheid vom 00.09.1990 eine Liste mit sofort behandlungsbereiten Therapeuten uebersandt und Ihnen weitere Hilfe angeboten, falls sich hinsichtlich der Inanspruchnahme dieser Aerzte Schwierigkeiten ergeben sollten. Damit ist die Kasse ihrer Beratungs- und Auskunftspflicht gemaess §§ 14 und 15 SGB I nachgekommen. Wenn Sie von der Moeglichkeit einer fuer Sie kostenfreien Behandlung bei einem Vertragsbehandler keinen Gebrauch machen moechten, so koennen die sich daraus fuer Sie ergebenden finanziellen Nachteile nicht von der Versichertengemeinschaft ausgeglichen werden.
Ihr Hinweis, dass zwischenzeitlich ein Vertrauensverhaeltnis zu der Therapeutin aufgebaut worden sei, ermoeglicht ebenfalls keine in Ihrem Sinne liegende Entscheidung. Der Widerspruchsausschuss verkennt nicht die Wichtigkeit des Vertrauensverhaeltnisses zwischen Ihnen und der Therapeutin. Ein solches waere aber auch zu einem Vertragsbehandler herstellbar gewesen, fuer dessen Taetigkeit die Kasse Kosten im Rahmen der zitierten Vorschriften uebernehmen koennte.
Mit Ihrem Widerspruch machen Sie darueber hinaus geltend, dass Sie sich nur von weiblichen Therapeuten behandeln lassen wollen. Dies vermag an der Entscheidung nichts zu aendern, da Ihnen die DAK mindestens vier weibliche Behandlerinnen nennen konnte, bei denen die Behandlung ohne lange Wartefristen durchgefuehrt werden kann.
Bei der gegebenen eindeutigen Sach- und Rechtslage sieht sich der Widerspruchsausschuss - auch unter Beruecksichtigung Ihrer weiteren Widerspruchsbegruendungen - leider ausserstande, Ihrem Antrag zu entsprechen.
Rechtsbehelfsbelehrung:
Diesen Widerspruchsbescheid koennen Sie innerhalb eines Monats nach Zustellung mit der Klage beim Sozialgericht Ort, Strasse Nr., PLZ Ort, anfechten. Die Klageschrift soll dem Sozialgericht nach Moeglichkeit in doppelter Ausfertigung eingereicht werden. Sie koennen auch eine Niederschrift durch den Urkundsbeamten der Geschaeftsstelle des Sozialgerichts anfertigen lassen. Die Klageschrift soll die Beteiligten und den Streitgegenstand bezeichnen und einen bestimmten Antrag enthalten; sie soll auf diesen Bescheid hinweisen, die zur Begruendung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben und von dem Klaeger/ der Klaegerin oder einer zu seiner/ ihrer Vertretung befugten Person mit Orts- und Tagesangabe unterzeichnet sein.
Hochachtungsvoll
Vorsitzender
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Erklaerung Redaktion IP-GIPT: Der Widerspruchsbescheid ignoriert die Darstellung der Patientin, dass
sie bereits
Der Widerspruchsbescheid verkennt die Bedeutung der Therapieerfolges
bei der Kostenerstattungs-Psychotherapeutin, insbesondere auf dem Hintergrund
einer
Der Widerspruchsbescheid mutet der Patientin zu, weitere vier VertragsbehandlerInnen
Fazit: Hier wollte man nicht helfen, sondern das Sachleistungsprinzip
gegen den Geist
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BARMER
ERSATZKASSE
gegen Postzustellungsurkunde
Frau / Herrn
Vorname Nachname
Strasse Nr.
PLZ Ort
PLZ Ort den 07.10.1994
Sehr geehrte/r Frau/ Herr X.,
Ihren Widerspruch vom 04.01.1994 gegen den Bescheid der Barmer Ersatzhasse vom 14.12.1993 hat der von der Selbstverwaltung - Vertreterversammlung - der Kasse eingesetzte Widerspruchsausschuss I am 07.10.1994 beraten. Nach Pruefung und Entscheidung im gesetzllch vorgeschriebenen Vorverfahren (verl. §§ 78 ff. des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-) ergeht folgender
Der Widerspruch wird zurueckgewiesen.
1. Es besteht kein Anspruch auf Uebernahme der Kosten fuer eine Psychotherapie durch die nichtaerztliche Diplom-PsychologIn Y., Ort.
2. Die im Widerspruchsverfahren entstandenen Kosten werden nicht erstattet.
Begruendung:
Sie sind versicherungspflichtiges Mitglied der Barmer Ersatzkasse mit
Anspruch auf Sachleistungen. Streitig ist die Uebernahme der Kosten fuer
eine Psychotherapie durch die Dipl.- PsychologIn , Ort, (30 Sitzungen zu
DM 110,--). Im Rahmen einer Anhoerung nach
§ 24 SGB X erlaeuterte Ihnen die Kasse die Sach- und Rechtslage.
Sie gab Ihnen namentlich verschiedene in Ort ansaessige Vertragstherapeuten
bekannt, die zu Lasten der Kasse in An-
[Seitenwechsel original]
Blatt 2 Frau / Herrn X. ,
Ort
07.10.1994
spruch genommen werden koennen. Dabei erlaeuterte Ihnen die Kasse ausfuehrlich die Voraussetzungen, unter denen eine psychotherapeutische Behandlung von der Kasse zur Verfuegung gestellt werden kann. Gegen den ablehnenden Bescheid der Kasse vom 14.12.1993 richtet sich Ihr Widerspruch vom 04.01.1994.
Der Widerspruch ist form- und fristgerecht erhoben worden, in der Sache ist er jedoch nicht begruendet.
Nach § 27 SGB V haben die Versicherten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhueten oder Ruekfallbeschwerden zu lindern. Sie umfasst insbesondere aerztliche und zahnaerztliche Behandlung sowie die Versorgung mit Arzneimitteln, Dabei ist zu beachten, dass gemaess § 15 Abs 1 SGB V aerztliche Behandlung grundsaetzlich von Aerzten zu erbringen ist; jede eigenverantwortliche Behandlungstaetigkeit eines Dritten liegt ausserhalb des Bereichs der aerztlichen Be-handlung. In diesem Rahmen haben die Mitglieder Anspruch auf kostenfreie aerztliche Behandlung nach Massgabe der von der Kasse mit den Aerzten abgeschlossenen Vertraege.
Den Ausschluss von Nicht-Arzten von der selbstaendigen Teilnahme an der kassenaerztlichen Versorgung hat das Bundessozialgericht in staendiger Rechtsprechung fuer zulaessig erklaert (vgl. Urteil vom 10.07.1979, Az.: 3 RK 21/78, BSGE 48, 258; vom 25.07.979. Az.: 3 RK 45/78 und 3 RK 97/78, Breithaupt 80, 349, 354: vom 02.02.1g83. Az.: 3 RK 37J81. Die Ersatzkasse 10783, S. 438). Der Senat wies darauf hin, dass der Gesetzgeber die Sicherstellung der aerztlichen Versor-gung der Versicherten und ihrer Angehoerigen aus wohlerwogenen und sachlich fundierten Gruenden den Arzten und Krankenkassen als gemein-same Aufgabe anvertraut hat (medizinisch-wissenschaftliche Ausbildung, Approbation, Zulassung zur kassenaerztlichen Taetigkeit, Ueberwachung durch die Kassenarztliche Vereinigung). Der Ausschluss von Nicht-Aerzten diene dem Schutz wichtiger oeffentlicher Interessen. Die Verfassungsmaessigkeit dieser Rechtslage wurde durch das Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom. 10. 05.1988, AZ . : 1 BvR 111 / 77, ausdruecklich festgestellt.
Der Arzt kann sich zwar der Hilfe anderer Heil- und Hilfspersonen bedienen. Deren Leistungen duerfen jedoch nur auf aerztliche Anordnung hin erbracht werden; der Arzt muss persoenlich die Hilfsperson je nach den Erfordernissen anleiten und ueberwachen sowie den Behandlungserfolg kontrollieren. Hinsichtlich psychotherapautischer Leistungen durch nichtaerztliche Psychotherapeuten hat der Bundesausschuss der Arzte und Krankenkassen in Ausfuehrung des gesetzlichen Auftrages eine ausreichende, zwechmaessige und wirtschaftliche Versorgung der Kranken sicherzustellen (§ 92 SGB V) Psychotherapie-Richtlinien aufgestellt, die in der von der Kassenarztlichen Bundesvereinigung mit den Ersatzkassenverbaenden getroffenen "Vereinbarung ueber die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsaerztlichen Versorqung" ihren Niederschlag gefunden haben (s. Anlage 1 zum Arzt-/Ersatzkassenvertrag
[Seitenwechsel original]
Blatt 3 Frau / Herrn X. ,
Ort
07.10.1994
trag). Danach kann die Durchfuehrung der Psychotherapie nur durch Aerzte, die die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" fuehren, oder durch Hinzuziehung eines Dipl.-Psychologen mit anerkannter Zusatzqualifikation im Delegationsverfahren erfolgen. Durch dieses Verfahren wird die Qualifikation und Ueberwachung der nichtaerztlichen Therapeuten gewaehrleistet (Kasseler Kommentar, § 1S SGB V RdNr 10 mwN).
Nach diesen Grundsaetzen begruendet die Inanspruchnahme der nichtaerztlichen TherapeutIn Y, Ort, keinen Anspruch auf Leistungen. Als nichtaerztlicher Therapeut verrichtet er seine Taetigkeiten in weitgehend fachlicher Selbstaendigkeit. Die Behandlung wird durch einen Arzt nicht geleitet oder ueberwacht. Die praktische AerztIn Dr. med. Vorname Nachname, Ort, hat zwar auf Privatrezept vom 13.05.1993 eine Psychotherapie verordnet, jedoch stellt diese Bescheinigung keine Delegierung im Sinne der Vereinbarung ueber die Anwendung von Psychotherapien der vertragsaerztlichen Versorgung (Anlage 1 zum Arzt-/ Ersatzkassenvertrag) dar. Die bescheinigende AerztIn erfuellt als AllgemeinmedizinerIn fuer die Erbringung der Psychotherapie selbst nicht die Voraussetzungen nach dem Arzt-/ Ersatzhassenvertrag.
Vor Inanspruchnahme einer Leistung ausserhalb des Vertragssystems hat sich der Versicherte zunaechst an seine Krankenkasse zu wenden, um sich ueber die bestehenden Moeglichkeiten der vertragsaerztlichen Behandlung beraten zu lassen und die entsprechende Leistung zu beantragen (Urteil des Bundessozialgerichts vom 10.02.1993, Az.: 1 RK 31/92). Leider wurde mit der Behandlung bereits im Juni 1993 begon-nen, so dass die Kasse hier keine Moeglichkeit hatte, Sie ueber die bestehende Sach- und Rechtslage aufzuklaeren und an einen Vertragsbehandler zu verweisen, die im Raum Ortsname in ausreichendem Masse zur Verfuegung stehen und dort auch kurzfristig Termine erhaeltlich sind. Das Schreiben der Kasse vom 05.11.1993 enthaelt bereits einen entsprechenden Hinweis.
Es ist daher nochmals auf die Notwendigkeit der Inanspruchnahme von Vertragsleistungen zu verweisen. Stehen fuer die Behandlung psychischer Erkrankungen approbierte Aerzte und Vertragstherapeuten zur Verfuegung, so scheitert eine Kostenerstattung unabhaengig von Delega-tionsverfahren bereits daran, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Behandlung oder einen be-stimmten Behandler besteht (vgl. Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, S. 460 a; Urteil des Landessozial-gerichts Nordrhein-Westfalen vom 10.01.1990 - Az.: L 11 Kr 51/88 - ). Es ist dabei zu beachten, dass die Kasse lhren Sicherstellungsauftrag durch Bereitstellung einer Behandlungsmoeolichkeit erfuellt. Im vorliegenden Fall hat Ihnen die Kasse mehrere Vertragsbehandler mit freien Therapieplaetzen genannt, die Sie jedoch ablehnten, da Sie die Behandlung bei der Dipl.-PsychologIn Y. durchfuhren wollen. Die Kasse hat daher in der konkreten Situation alle ihr zumutbaren Anstrengungen unternommen, um die aerztliche Versorgung sicherzustellen.
[Seitenwechsel original]
Blatt 4 Frau / Herrn X. ,
Ort
07.10.1994
Die Angabe, es habe sich mittlerweile zu der Dipl.-PsychologIn ein Vertrauensverhaeltnis eingestellt, begruendet keinen Kostenerstattungsanspruch. Nach der Rechtsprechung (Urteil des Landessozialgerichts Nordchein-Westfalen vom 10.01.1990 - Az.: L 11 KR 51/88; Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 10. 05 . l988 - 1 BVR 8/82, 9/82 - in NJW 1988, S. 2293 ff.) ist eine Berufung auf ein entstandenes Vertrauensverhaeltnis ausgeschlossen, wenn dieses durch die unzulaessige Inanspruchnahme einer TherapautIn begruendet worden ist . Es laesst sich naemlich nicht feststellen, ob eine anderweitige Therapie nicht ebenso erfolgreich verlaufen waere.
Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemaess § 13 Abs. 3 SGB V ergibt sich ebenfalls nicht. Nach dieser Vorschrift sind von der Krankenkasse Kosten fuer eine selbstbeschaffte Leistung in der entstandenen Hoehe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte. Diese Voraussetzung war vorliegend jedoch nicht erfuellt. Ohne vorherige Ruecksprache mit der Kasse nahmen Sie die Behandlung drs Dipl.-PsychologIn im Juni 1993 in Anspruch. Der Leistungsantrag ging bei der Kasse erst im November 1993 ein. Die daraufhin angebotenen Vertragsleistunsen lehnten Sie ab.
Angesichts der dargestellten Sach- und Rechtslage sah sich der Widerspruchsausschuss ausserstande, Ihrem Widerspruch abzuhelfen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 63 SGB X.
Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines- Monats nach Zustellung Klage erhoben werden. Fuer die Klage ist das Sozialgericht Ortsname, Strasse Nr., zustaendig; sie ist bei diesem Gericht schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschaeftsstelle des Gerichts einzureichen. Die Klage soll die Betei-ligten und den Streitgegenstand nennen und einen bestimmten Antrag enthalten; sie soll ferner den angefochtenen Bescheid oder diesen Widerspruchebescheid bezeichnen und die zur Begruendung die-nenden Tatsachen und Beweismittel angeben, ausserdem von dem Klaeger selbst oder einer zu seiner Vertretung befugten Person mit Orts- und Tagesangabe unterzeichnet sein.
Mit freundlichen Gruessen
(Name, Unterschrift)
Vorsitzender
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Bemerkungen: (1) Die PatientIn hat gegen diesen Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht Ortsname erhoben und verloren.
"Die Behandlung wird durch einen Arzt nicht geleitet oder ueberwacht."
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