Ablehnungsbescheide einiger Krankenkassen
Inhalts-Ueberblick
Allgemeines: Namen, Orte, Kennziffern und ähnliches
wurden weitgehend anonymisiert, feminisiert und ASCII-Umlautbereinigt.
Kommentare im Text sind {kursiv} in geschweifte Klammern
gesetzt.
DAK Postfach zzzzz PLZ Ort
Frau Vorname Nachname
Strasse Nr.
PLZ Ort
Bezirksgeschaeftsstelle Ort
PLZ Ort
Strasse Nr.
Telefon (Vorwahl) Nummer
Ihr Zeichen Ihre Nachricht
Unser Zeichen
Tag
Sachbearbeiter
aaa/aa
zzz zzz zzz/z
00.09.90 Herr S.
Bei Antwort bitte stets angeben
Psychotherapie/Verhaltenstherapie
Sehr geehrte Frau Nachname,
Sie beantragen die Kostenuebernahme einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (analytischen Psychotherapie/Verhaltenstherapie), die von einem nichtaerztlichen Therapeuten eigenverantwortlich durchgefuehrt wird.
Diesem Antrag kann nicht entsprochen werden.
Sie haben Anspruch auf aerztliche Versorgung im Rahmen
des fuer die DAK verbindlichen Arzt-/Ersatzkassenvertrags. Hierzu zaehlt
auch die Anwendung von Psychotherapie durch
Vertragsaerzte, die bestimmte Weiterbildungsvoraussetzungen
erfuellen.
Der Vertrag bestimmt ferner, dass die Ersatzkassen Nichtaerzte
weder vertraglich noch auf
andere Weise an der Versorgung ihrer Versicherten fuer
selbstaendige untersuchende,
beratende und behandelnde Taetigkeit beteiligen duerfen.
Diese Vertragsregelung entspricht
dem fuer die Krankenversicherung massgebenden Recht,
nachdem die eigenverantwortliche
Ausuebung der Heilkunde grundsaetzlich den Kassen-/Vertragsaerzten
vorbehalten ist.
In diesem Sinne hat auch das Bundessozialgericht in staendiger
Rechtsprechung entschieden.
Die von Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) selbstaendig (eigenverantwortlich) durchgefuehrte Behandlung ist daher keine Leistung der Krankenversicherung.
Zur Durchfuehrung und / oder Delegation von psychotherapeutischen
und / oder verhaltenstherapeutischen Massnahmen sind die auf beiliegender
Liste aufgefuehrten
Vertragsaerzte berechtigt. Die mit Leuchtstift gekennzeichneten
Aerzte sind auch kurzfristig
bereit, psychotherapeutische Behandlungen durchzufuehren.
Wir bitten Sie, sich wegen der Behandlung an einen dieser Vertragsaerzte zu wenden. Sollten sich hinsichtlich der Inanspruchnahme dieser Aerzte Schwierigkeiten ergeben, benachrichtigen Sie uns bitte. Wir sind Ihnen gern weiter behilflich.
Unter Beruecksichtigung der dargelegten Gruende konnte leider keine fuer Sie positive Entscheidung getroffen werden. Wir bedauern dies, weil wir uns sehr ernsthaft um Ihre Zufriedenheit mit der DAK bemuehen. Unserem guten Willen sind aber durch Gesetz und Satzung Grenzen gesetzt. Wir bitten Sie dafuer um Verstaendnis.
Die DAK ist nach den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches verpflichtet, diesen Bescheid mit der nachfolgenden Rechtsbehelfsbelehrung zu versehen:
Gegen diese Entscheidung koennen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich oder zur Niederschrift bei uns Widerspruch erheben, der moeglichst eingehend begruendet werden sollte.
Mit freundlichem Gruss
(SachbearbeiterIn)
Anlage
Vorname Name
Ort, den 00.10.1990
Strasse Nr.
PLZ Ort
DAK Ort
Strasse Nr.
PLZ Ort
Mitgliedsnummer: abc def ghi/j
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit diesem Schreiben moechte ich gegen Ihren Bescheid vom 00.09.1990 Widerspruch einlegen.
Begruendung:
Als ich Ende Februar 1989 aus der Psychosomatischen Klinik X entlassen wurde, begann ich auf dringenden Rat der Aerzte mit der Suche nach einem Therapieplatz. Von Ihrer Kasse bekam ich damals eine Liste von Therapeuten in Y und auch teilweise in Z. Bei folgenden Aerzten stellte ich mich vor: Dr. med. A., Dr. med. B., Dr. med. C., Dr. med. D., Dr. med. E., Dr. med. F., Dr. med. G., Dr. med. H., Dr. med. I., Dr. J. in Q. Bei allen wurde ich mit der Auskunft, dass ich auf die Warteliste muesste und dies mindestens noch zwei Jahre dauern wuerde bis ein Platz frei waere, abgewiesen. Diesen Missstand teilte ich Ihrer Kasse, leider nur muendlich, mit. Da sich mein Zustand zusehends verschlechterte stellte ich mich auf dringende Empfehlung meines Hausarztes bei Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) vor.
Heute kann ich bereits Erfolge verbuchen - etwas, dass selbst nach 3 Monaten stationaerer Behandlung von Kassenaerzten in Klinik X nicht moeglich war. Mittlerweile habe ich grosses Vertrauen zu FrauK. (Kostenerstattungspsychologin) und moechte dies auch weiterhin in Anspruch nehmen. Ausserdem befuerchten mein Hausarzt und ich eine erhebliche Verschlechterung, wenn ich jetzt die Therapie noch einmal von vorne anfangen muesste. Bei einem Neubeginn muesste ich alles was ganz oder teilweise angesprochen wurde noch einmal von vorne erklaeren. Ein weiteres Problem ist, dass sich bei der Suche wieder Schwierigkeiten ergeben. Von Ihrer Kasse habe ich eine weitere Liste mit Therapeuten bekommen, die hauptsaechlich in Z. und V. sind {ausserhalb}. Zum einen fallen maennliche Therapeuten fuer mich weg, da ich Hemmungen bei den maennlichen Aerzten habe ueber mich zu reden. Weiteres Hindernis ist, dass ich nicht im Besitz eines Autos bin und auf oeffentliche Verkehrsmittel angewiesen bin. Um nach Z. zu kommen muesste ich meinen Arbeitsplatz frueher verlassen damit ich den Bus bis nach Z. bekomme. Denn dort muss ich bald genug sein um mit weiteren Bussen oder der Strassenbahn einen Arzt in Z. rechtzeitig zu erreichen. Da eine Therapiestunde normalerweise 60 Minuten dauert muesste ich spaetestens bis 17.00 Uhr einen Termin haben und dies regelmaessig. Dies ist eine weitere Schwierigkeit, da ich nicht die einzige bin. Um bis spaetestens 17.00 Uhr einen Termin wahrnehmen zu koennen muesste ich wie erwaehnt meinen Arbeitsplatz frueher verlassen. Dies ist ab und zu zwar moeglich, aber zum Dauerzustand kann das nicht werden.
Ich persoenlich bin der Meinung, dass dies schon eine
gehoerige Zumutung ist, von Patienten zu verlangen sich an Aerzte in Z.,
V. und S. wenden, nur weil angeblich keine Qualifikation vorhanden
sei. Dann bitte ich Sie mir zu erklaeren, warum eine erfolgreiche Behandlung
von Kassenaerzten wie sie in Klinik X beschaeftigt werden, nicht
moeglich ist? Ausserdem verstehe ich vom logischen Standpunkt aus gesehen
nicht warum ein Krankenhausaufenthalt der zwischen 10.000,-DM und 15.000,-
DM kostet,
bezahlt wird, waehrenddessen eine Therapie die pro Jahr
1.7OO,- DM kostet nicht einmal unterstuetzt geschweige denn bezahlt wird.
Ich moechte Sie sehr darum bitten, Ihren Entschluss
noch, einmal zu
ueberpruefen. Vielen Dank fuer Ihre Bemuehungen.
Mit freundlichen Gruessen
PatientIn
Zum Widerspruchsbescheid der DAK
AOK - Die Gesundheitskasse
fuer Niedersachsen
Regionaldirektion
AOK Postfach ZZ ZZ PLZ Ort
Postfach ZZ ZZ
PLZ Ort
Anrede
Vorname Nachname
Unser Zeichen
Strasse Nr.
Z.ZZ
PLZ Ort
Ihr Gespraechspartner
Name SachbearbeiterIn
Durchwahl
ZZZZ / ZZZ-ZZZ
ZZZZ / ZZZ-ZZZ FAX
Datum
12.02.1996
Psychotherapie
Sehr geehrte/r Nachname,
mit einer aerztlichen Bescheinigung von Dr. med. Vorname Nachname, Ort, beantragen Sie die Kostenuebernahme fuer eine psychotherapeutische Behandlung bei Titel BehandlerIn.
Im Rahmen der kassenaerztlichen Versorgung (Delegationsverfahren) koennen
nur die Behandlungskosten von zugelassenen Psychotherapeuten uebernommen
werden.
Anrede Titel BehandlerIn ist als BehandlerIn
nicht zur kassenaerztlichen Versorgung zugelassen. Eine Kostenuebernahme
von unserer AOK kann somit nicht erfolgen.
Zu Ihrer Information fuegen wir eine Aufstellung aller zugelassenen
Psychotherapeuten im Raum Ort bei. Ansonsten
koennen Sie sich an die Kassenaerztliche Vereinigung
Ort, Strasse Nr. , Ort, Tel .: ZZZZZ,
wenden, die Ihnen bei der Wahl des Psychotherapeuten behilflich sein werden.
Wir bedauern, Ihnen keinen guenstigeren Bescheid erteilen zu koennen.
Mit freundlichen Gruessen
(Zwei Unterschriften)
Beachten Sie bitte auch die Hinweise auf der Rueckseite
DBV winterthur
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Firmierung siehe Rueckseite
Postfach Nr PLZ Ort
Anrede
Servicezentrum
Vorname Nachname
Strasse Nr.
Strasse Nr.
PLZ Ort
PLZ Ort
ZZZ KV Leistung II
Name SachbearbeiterIn
Tel. (Z ZZ) Z ZZ ZZ-ZZZ
Fax. (Z ZZ) Z ZZ ZZ-ZZZ
Kundennummer: ZZZZZZZZ Unser Zeichen:
ZZZZZZ
Vertrag 01
Psychotherapeutische Behandlung
Ihr Schreiben vom 25. 6.1997
Sehr geehrte/r Nachname,
fuer psychotherapeutische Behandlungen durch einen Arzt fuer Neurologie oder Psychiatrie leisten wir - wie fuer andere Therapieformen - im Rahmen der Gebuehrenordnung fuer Aerzte (GOAE). Wird jedoch ein Diplompsychologe oder Psychagoge in Anspruch genommen, der derzeit noch kein Heilbehandler im Sinne von § 4 (2) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung - MB/KK 76) ist, beteiligen wir uns gemaess Ziffer 1.21 d) der Tarifbedingungen an Ihren Aufwendungen, vorausgesetzt, Sie haben vor Beginn der Behandlung unsere schriftliche Zusage eingeholt. An diese Zusage knuepfen wir folgende Voraussetzungen:
1. Die Verordnung muss durch einen Arzt erfolgen, der eine Ausbildung
oder
Zusatzausbildung auf dem Gebiet der Psychotherapie
nachweisen kann; sie muss genaue
Angaben ueber die Art der psychologischen Behandlung
(tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie, analytische Psychotherapie, Verhaltenstherapie)
und ueber den Umfang
der Behandlungsmassnahmen enthalten.
2. Auf der Verordnung ist vom Arzt auch die genaue wissenschaftliche Diagnose anzugeben.
3. Die Behandlungsmassnahmen muessen der Heilung oder Besserung von
Krankheiten
dienen und duerfen das medizinisch notwendige Mass
nicht uebersteigen.
4. Der Therapeut bzw. die Therapeutin muss nachweislich ueber eine entsprechende
Qualifikation verfuegen (Weiterbildung an einem
von der Deutschen Gesellschaft fuer
Psychotherapie (DGPT) oder Kassenaerztlichen Vereinigung
anerkannten Institut).
Die uns vorliegenden Unterlagen reichen zur Pruefung und Beurteilung
nicht aus.
Wir bitten Sie deshalb, uns noch folgende(n) Nachweis(e) zuzusenden:
{entfaellt hier}
ZZZ-ZZZ-Z-ZZZ-ZZZ
Bankkonto:
Commerzbank Ort,
(BLZ ZZZ ZZZ ZZ) Konto-Nr. ZZZZ ZZZ
AOK Bayern
Die Gesundheitskasse.
Direktion Mittelfranken
Geschaeftsstelle Ort
Strasse Nr. PLZ Ort
Telefon (Vorwahl) Nummer Telefax (Vorwahl) Nummer
Internet https://www.aok.de
Ihr Zeichen
AOK PLZ Ort
Unser Zeichen
zz/zzz/bb
Vorname Nachname
Ihr/e Gespraechspartner/in
Strasse Nr.
xz
PLZ Ort
Durchwahl: zz
Datum 00.07.1998
Antrag auf Uebernahme von Behandlungskosten fuer Psychotherapie bei Frau K (Kostenerstattungspsychologin), Ort
Sehr geehrte(r) Frau / Herr Nachname,
in dieser Angelegenheit verweise ich auf das letzte Woche in unseren Geschaeftsraeumen gefuehrte persoenliche Gesprraech.
Wir bestaetigen Ihnen nachstehend nochmals die Gruende, weshalb wir die anfallenden Kosten bei einer Behandlung bei Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) nicht uebernehmen koennen.
Als Mitglied unserer AOK haben Sie selbstverstaendlich auch Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsaerztlichen Versorgung. Das bedeutet, dass Sie die erforderliche Behandlung gegen Vorlage Ihrer Krankenversichertenkarte bei einem unserer Vertragsaerzte kostenfrei erhalten.
Fuer die Behandlung Ihrer Krankheit steht die Facharztgruppe der Fachaerzte fuer Psychotherapie bzw. andere Vertragsaerzte mit der entsprechenden Zusatzausbildung fuer Psychotherapie zur Verfuegung. Fuer Erlangen haelt die Kassenaerztliche Vereinigung ein sehr gutes und umfangreiches Angebot an Vertragspartnern vor (ein entsprechendes Verzeichnis habe ich Ihnen bei Ihrem Besuch ausgehaendigt).
Die Behandlung bei diesen Vertragsaerzten ist, wie schon erwaehnt, fuer Sie kostenfrei. Nichtaerztliche Therapeuten, die zudem noch in keinem Vertragsverhaeltnis zur Krankenkasse stehen, koennen nicht auf Kosten der Krankenkasse in Anspruch genommen werden.
Bei Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) handelt es sich um eine Diplom-Psychologin, die in keinem Vertragsverhaeltnis zur AOK steht. Eine Uebernahme der Behandlungskosten bei ihr, koennen und duerfen wir nicht zusagen.
Die Kassenaerztliche Vereinigung in Nuernberg hat eine Koordinationsstelle Psychotherapie eingerichtet, die jederzeit ueber freie Behandlungsplaetze bei Vertragsaerzten Auskunft gibt. Die Anschrift und Telefonnummer habe ich Ihnen ebenfalls genannt.
Wir bitten Sie deshalb, von der kostenfreien Behandlungsmoeglichkeit ueber die Versichertenkarte bzw. Ueberweisungsschein Gebrauch zu machen. Bitte verstaendigen Sie auch Frau K. (Kostenerstattungspsychologin) von dieser Entscheidung. Vielen Dank.
Mit freundlichen Gruessen
(Teamleiter)
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Erklaerung Redaktion IP-GIPT: Die AOK verschweigt, dass die PatientIn bereits bei zahlreichen VertragsbehandlerInnen war und von diesen keinen Psychotherapieplatz erhielt (zu alt, nicht indiziert, andere Massnahme, kein Platz, Wartezeit). Die AOK verschweigt, dass die Koordinationsstelle haeufig nicht erreichbar ist und wenn sie erreichbar ist, haeufig falsche Informationen gibt mit der einzigen Wirkung, PatientInnen zu entnerven und von der Kostenerstattung um jeden Preis fernzuhalten. Die KV kann ihren gesetzlich aufgegebenen Sicherstellungsauftrag bei dieser PatientIn nicht erfuellen und "Die Gesundheitskasse" akzeptiert dies. Dabei hatte die GutachterIn des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
festgestellt:
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